Evaluarea constatărilor mucoasei bucale în practică; Parodontie

Bolile tumorale maligne ale cavității bucale sunt printre cele mai frecvente tipuri de cancer din Germania. Detectarea timpurie și diagnosticarea în timp util a modificărilor potențial maligne ale membranei mucoase pot îmbunătăți tratamentul carcinomului cu celule scuamoase din cavitatea bucală și pot reduce rata ridicată a mortalității. În timpul examinărilor dentare regulate și al curățării profesionale a dinților (PZR), mucoasa bucală ar trebui, prin urmare, să fie inspectată pentru depistarea precoce a tumorii.

Tumorile maligne ale cavității bucale, buzelor și gâtului sunt în mare parte carcinoame cu celule scuamoase. Acestea sunt adesea precedate de modificări vizibile ale membranei mucoase [1-3]. Dacă carcinomul cu celule scuamoase al cavității bucale sau precursorii săi sunt detectați într-un stadiu incipient, prognosticul acestei boli poate fi îmbunătățit semnificativ [1-3]. O inspecție a membranei mucoase ca parte a unui examen dentar de rutină sau ca parte a unei curățări profesionale a dinților efectuată de specialiști instruiți este potrivită pentru depistarea precoce a tumorii [4].

Aspect clinic: observați modificările culorii

Modificările mucoasei bucale pot fi observate prin deviații ale culorii mucoasei bucale, care este în mod normal roz pal. Se pot găsi schimbări de culoare alb, roșu, maro, galben și albastru, precum și forme mixte și tranziții între ele. Pentru depistarea precoce a carcinomului cu celule scuamoase, albul (leucoplakia), mixtul alb-roșcat (eritroleucoplakia) și modificările roșii ale membranei mucoase (eritroplakia) sunt de mare importanță, deoarece prezintă un risc ridicat de degenerare și, prin urmare, sunt considerate a fi precursori de avertizare a unui cancer malign [5,6 ].

Recunoașteți leziunile precanceroase pentru terapia timpurie

Leziunile precanceroase sunt modificări ale membranei mucoasei bucale care prezintă un risc crescut de degenerare, dar sunt considerate în continuare precursoare benigne [7]. Există posibilitatea de a trata cancerul chiar înainte ca acesta să se dezvolte. Pentru a face acest lucru, este necesar să vă familiarizați cu modificările potențial periculoase ale membranei mucoase.

Cele mai frecvente leziuni precanceroase sunt prezentate mai jos.

Leucoplakia

Leucoplakia sunt modificări albicioase ale membranei mucoase. Sunt printre cele mai frecvente precanceroze intraorale [8]. Fiecare a 100-a femeie și fiecare 50 de bărbat din Germania are leucoplazie [8]. Leucoplakia este o schimbare albicioasă care nu poate fi ștearsă și nu este cauzată de nicio altă boală [9]. Leucoplakia este inițial un diagnostic clinic fără constatări histopatologice clare [10]. Pe lângă culoare, natura leucoplaciei este importantă. Din punct de vedere clinic, se face distincția între leucoplacie omogenă și neomogenă. Leucoplakia omogenă (leucoplakia simplex) apare ca o suprafață uniformă, albicioasă, care este ocazional străpunsă de fisuri (Fig. 1) [5, 11]. Este subțire, posibil translucidă și are o delimitare relativ ascuțită a membranei mucoase [12-14]. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de pre-leucoplakie și este discutat ca o posibilă pre-formă a leucoplakiei reale [11].

• "alt =" Fig. 1: Leukoplakia simplex a podelei gurii. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ccbd0e4b9e.jpg "style =" cursor: pointer; ">
• "alt =" Fig. 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal. "OrigSrc =" typo3temp/GB/cae45df92f.jpg "style =" cursor: pointer; ">

• Fig. 1: Leucoplakia simplă a podelei gurii.
  
• Fig. 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal.
  

Leucoplakia neomogenă este asociată cu un risc semnificativ mai mare de degenerare [12]. Leucoplakiile neomogene includ leucoplakia verrucosa, leucoplakia erosivă și forma nodulară [12]. Leukoplakia verrucosa apare ca o leziune neliniștită, verucoasă, cu creștere exofitică [12]. Forma nodulară are o suprafață granulară sau nodulară [10]. Leucoplazia erozivă se caracterizează prin părți roșiatice la suprafață (Fig. 2) și poate fi o indicație a unei posibile transformări maligne [10,12,15,16].

Celulele degenerate într-o cincime din leucoplazie

Diagnosticul clinic al leucoplaziei trebuie confirmat histologic. În acest scop, modificările care par albicioase sunt examinate cu microscopul după îndepărtare. Histologic, se poate observa hiperkeratoza cu diferite grade de severitate, ceea ce face ca leziunea să pară albă în mucoasa bucală [19]. În plus, displaziile pot apărea sub diferite forme până la carcinom in situ [20]. În funcție de această constatare, leziunea este clasificată în funcție de gravitatea acesteia. Se face distincția între displazii epiteliale minore, moderate și severe. Forma severă de displazie epitelială corespunde carcinomului precoce in situ [21] (Fig. 3).

Diagnostic diferențial de leucoplazie

Leucoplakia trebuie diferențiată de alte boli în diagnosticul diferențial [22]. Diagnosticele diferențiale care apar frecvent includ forma cronică hiperplazică de candidoză, care, cu plăcile sale solide, albe, seamănă cu leucoplakia și este denumită în mod înșelător ca candida leucoplazie [22]. Totuși, acest tip de candidoză include adesea și părți ale leucoplaziei [22]. Alte modificări albicioase sunt posibile datorită mușcăturii obrajilor (Morsicatio buccarum), iritațiilor chimice și mecanice (de exemplu, din proteze), palatului fumătorului, leucoplaziei păroase sau lupus eritematos discoid [16]. Hiperkeratozele, care pot fi urmărite înapoi la utilizarea excesivă, sau hiperkeratozele maxilarului edentat sunt, de asemenea, posibile diagnostice diferențiale [10]. Cu toate acestea, cel mai important diagnostic diferențial al modificărilor mucoasei bucale este carcinomul cu celule scuamoase al cavității bucale.

Eritroplakia

Eritroplakia este termenul folosit pentru a descrie toate modificările din membrana mucoasă care nu pot fi șterse, sunt roșii și nu pot fi atribuite altei boli [19]. Multe cauze, precum Infecțiile, protezele necorespunzătoare sau alte inflamații pot duce la o modificare roșiatică [23]. Eritroplakia are de obicei o formă neregulată, dar clar delimitată [23]. Modificările roșiatice sunt cauzate de atrofia epiteliului, ceea ce face ca stratul vascular să se arate prin [6,19,24]. Deseori există și o reacție inflamatorie subepitelială cu flux crescut de sânge [6,19,24]. Diferite grade de degenerare (grade de displazie) pot fi, de asemenea, determinate histologic [19]. În unele leziuni, pot fi observate și zone albe, astfel încât se vorbește despre eritroleucoplacie [10,19].

În ciuda etiologiei prost cercetate, se poate presupune că alcoolul și tutunul sunt principalii factori de risc și aici [5,6]. Leziunea mucoasă roșiatică este foarte rară, cu o prevalență de la 0,02% la 0,83% [6]. Este probabil mai puțin frecvent la bărbați decât la femei și este cel mai frecvent la nivelul palatului moale, podeaua gurii, partea inferioară a limbii și cutia amigdalelor [25]. De regulă, leziunea nu prezintă simptome [25]. Probabilitatea degenerării eritroplakiei este dată în literatura de specialitate de până la 50% [5,6]. În cazul modificărilor roșiatice, diagnosticul diferențial ar trebui să includă boli fungice, carcinoame, inflamații, lichen plan, boala lupusului sistemic sau efectele secundare ale medicamentelor [25].

Lichen planus

Lichen planus mucosa este, de asemenea, o boală precanceroasă de multe ori albicioasă a cavității bucale [16]. Aceasta este o boală autoimună inflamatorie cronică a mucoasei bucale, a cărei etiologie este în mare parte necunoscută [26,27]. Boala provine în principal din cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani și afectează în jur de două ori mai multe femei decât bărbații [26]. În Germania, aproximativ 1 până la 1,5% din populație este afectată de această boală [28]. În studiul transversal epidemiologic SHIP între 1997 și 2001, lichenul plan a fost diagnosticat clinic la 11 din 4.310 subiecți testați (0,3%) în Pomerania de Vest [18]. Rata degenerescenței este în medie sub 1,5% și variază între 0,4% și 12,5%, în funcție de studiu [27,29].

Modificările de tip lichen (lichenoide) care pot fi declanșate de agenți nocivi, cum ar fi amalgam sau medicamente, pot fi excluse în diagnosticul diferențial [30]. Odată ce cauza a fost eliminată, simptomele pot dispărea din nou [16].

Alte leziuni ale mucoasei - unele suspecte de tumori

În plus față de leziunile potențial maligne descrise mai sus, există și alte modificări ale membranei mucoase, care, în anumite circumstanțe, pot indica și alte boli sau pot fi semne ale unei boli maligne deja existente. Modificările galbene ale cavității bucale pot de ex. Inflamația aftoasă, eritemul migrant, glandele Fordyce sau hialinoza cutisă și a mucoaselor sunt cauza [5,34,35]. Petele care conțin melanină, nevii mucoasei, melanoza fumătorului, melanoacantomul sau melanomul malign apar de obicei ca decolorare maroniu. Cauzele etnice pot intra, de asemenea, în discuție (Fig. 5) [36]. Nevii albastri, tatuajele de amalgam sau hematoamele, de exemplu, pot fi detectate ca modificări ale albastrului [36]. Alte cauze pot fi hemangioamele (Fig. 6) sau sarcomul Kaposi [37].

• "alt =" Fig. 5: Leziuni maronii ale procesului alveolar vestibular în maxilarul inferior. Semne ale unei stocări crescute fiziologic de melanină. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4ccf083cd0.jpg "style =" cursor: pointer; ">
• "alt =" Fig. 6: leziune albăstruie, hemangiom al marginii posterioare drepte a limbii. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4227d463ce.jpg "style =" cursor: pointer; ">

• Fig. 5: Leziuni maronii ale procesului alveolar vestibular în maxilarul inferior. Semne ale unei stocări crescute fiziologic de melanină.
  
• Fig. 6: leziune albăstruie, hemangiom al marginii posterioare drepte a limbii.
  

Neoplasme exofitice

Proliferarea țesutului exofitic este întotdeauna suspectă de o tumoare [12]. În cazul neoplasmelor care cresc peste nivelul mucoasei, ar trebui luat în considerare carcinomul cu celule scuamoase din cavitatea bucală (Fig. 7). Într-un stadiu incipient, carcinomul cu celule scuamoase poate apărea ca o bucată fermă în membrana mucoasă [12]. Tumorile benigne cresc adesea, de asemenea, exofitic, de ex. Fibromele (Fig. 8), hemangioamele, lipoamele, papiloamele și adenoamele [5,16,38]. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, totuși, ar trebui luată în considerare și manifestarea bolilor sistemice, cum ar fi metastazele sau leucemia în cavitatea bucală [39-41].

• "alt =" Fig. 7: Carcinom cu celule scuamoase al maxilarului inferior. "OrigSrc =" typo3temp/GB/7b4e9baec1.jpg "style =" cursor: pointer; ">
• "alt =" Fig. 8: Două neoplasme exofitice delimitate lin, colțul drept al gurii, bucala planului drept. Găsirea palpării: nedureroasă și moale. "OrigSrc =" typo3temp/GB/d4f8cc367d.jpg "style =" cursor: pointer; ">

• Fig. 7: Carcinom cu celule scuamoase la nivelul maxilarului inferior.
  
• Fig. 8: Două neoplasme exofitice delimitate lin, colțul drept al gurii, bucala planului drept. Constatări privind palparea: nedureroase și moi.
  

Modificări ulcerative

Un ulcer poate fi o indicație a unei boli maligne [15,16]. Totuși, poate rezulta și dintr-o leziune (traumatism) sau din proteze prost montate (Fig. 9) [42]. Clarificări suplimentare sunt absolut necesare. Se întâmplă iar și iar ca o leziune malignă să fie interpretată greșit ca un ulcer traumatic [43]. Ulcerele cronice și rănile intraorale care nu se vindecă ar trebui, prin urmare, să fie clasificate întotdeauna ca suspecte de tumori [16]. O tumoare malignă poate fi, de asemenea, baza unei prize de extracție care nu se vindecă [16,44] (Fig. 10). Inflamația cronică sau iritarea permanentă sunt, de asemenea, considerate ca un factor de risc pentru dezvoltarea tumorii, motiv pentru care protezele necorespunzătoare sunt discutate în mod repetat ca factor de risc [45,46].

• "alt =" Fig. 9: Leziune ulcerativă a palatului dur. În primul rând, a fost exclus un ulcer traumatic. Dacă persistă mai mult de 14 zile, această constatare este extrem de suspectă pentru o tumoare. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ba6dcf6c4d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
• "alt =" Fig. 10: Carcinom cu celule scuamoase Rg. 16, inițial clinic o priză de extracție care nu se vindecă. "OrigSrc =" typo3temp/GB/8899dd069f.jpg "style =" cursor: pointer; ">

• Fig. 9: Leziunea ulcerativă a palatului dur. În primul rând, a fost exclus un ulcer traumatic. Dacă persistă timp de 14 zile, această constatare este foarte suspectă de o tumoare.
  
• Fig. 10: Carcinom cu celule scuamoase Rg. 16, inițial clinic o priză de extracție care nu se vindecă.
  

Caracteristicile carcinomului cu celule scuamoase ale cavității bucale

Factori de risc: tutun și alcool

Cei mai importanți doi factori de risc pentru dezvoltarea unei leziuni mucoase precanceroase sau a unui carcinom cu celule scuamoase din cavitatea bucală sunt consumul de tutun și alcool [8]. Tutun, mai ales în formă inhalată, este văzut ca cel mai important factor de risc [8]. Riscul de îmbolnăvire este de 5 până la 9 ori mai mare la fumători decât la nefumători [10]. Consumul de alcool este văzut ca al doilea cel mai important factor de risc [8]. Deoarece alcoolul modifică permeabilitatea membranei mucoase, acești doi factori de risc cresc atunci când sunt consumați împreună și au un efect sinergic [8]. Alți factori de risc sunt imunodeficiența, infecțiile virale (HPV), infecțiile cu Candida, factorii familiali, anumite malnutriții și radiații [8,10,48]. Igiena orală deficitară și sănătatea bucală redusă cresc, de asemenea, semnificativ riscul unei leziuni mucoase și, prin urmare, o boală malignă a cavității bucale [49,50].

Epidemiologie

Potrivit Institutului Robert Koch privind cancerul, 10.000 de persoane din Germania dezvoltă în fiecare an tumori maligne ale mucoasei și gâtului bucal [51]. Aceste boli cauzează aproximativ 388.000 de zile de boală (3,54% din toate bolile legate de tumori) și 7.200 de decese în Germania în fiecare an [52]. Într-o comparație internațională, Germania are un risc mediu de boală, cu 7 cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an [53-55]. O nouă creștere a numărului absolut de boli este de așteptat în următorii câțiva ani [52].

Importanța profilaxiei și prevenirii

Detectarea precoce a carcinomului cu celule scuamoase din cavitatea bucală este de o importanță capitală. Acest lucru se datorează, pe de o parte, numărului tot mai mare de boli din Germania și, pe de altă parte, ratelor de supraviețuire care nu se îmbunătățesc [52,56,57]. Probabilitatea de supraviețuire sau rata de supraviețuire la 5 ani depinde de stadiul tumorii [57]. Probabilitatea de metastază sau recidivă crește odată cu dimensiunea tumorii [58]. Există motive de îngrijorare în literatura de specialitate care arată că aproximativ 70% dintre carcinoame sunt diagnosticate doar cu o dimensiune de peste 3 cm [12]. Leucoplakia este, de asemenea, adesea descoperită târziu [59]. Cu cât este diagnosticat mai devreme carcinomul cu celule scuamoase al cavității bucale, cu atât mai multă mortalitate și morbiditate pot fi reduse pe termen lung [60].

Procedura de control al sănătății bucale

Mucoasa bucală trebuie inspectată la fiecare examinare dentară [1]. Această inspecție a mucoasei bucale poate fi efectuată, de asemenea, ca parte a unui PZR. În caz de anomalii ale membranelor mucoase care devin evidente în timpul profilaxiei, medicul dentist trebuie informat de către asistentul profilactic instruit și, dacă este necesar, aranjează o clarificare. Prin urmare, formarea continuă a echipei de practică pare a fi utilă pentru a identifica leziunile suspecte ca atare [61].

Diferențierea nu este adesea posibilă fără un examen histopatologic. Acest lucru este prezentat în cazul clinic prezentat în Figura 3. Din punct de vedere clinic, această modificare a membranei mucoase s-a prezentat ca o leucoplazie omogenă și după examenul histologic s-a dovedit a fi un carcinom cu celule scuamoase al cavității bucale în stadiul incipient (carcinom in situ).

Anamneza poate oferi informații importante despre factorii de risc, modificările locale sau simptomele sistemice [16]. Din punct de vedere clinic, trebuie acordată atenție slăbirii dinților, sângerărilor sau problemelor noi cu așezarea protezei (vezi Fig. 7) [10,44]. De asemenea, pot apărea umflarea ganglionilor limfatici, scăderea în greutate, tulburări de vorbire sau dificultăți la înghițire [10,44].

După o examinare extraorală a feței și a buzelor, ar trebui efectuată întotdeauna o inspecție intraorală cu două oglinzi [62]. Protezele dentare amovibile trebuie îndepărtate pentru examinare. Este important să inspectăm întregul vestibul, gâtul și podeaua gurii [1, 10,62]. Pentru a putea examina suficient limba, poate fi necesar să o apucați cu o compresă și să o trageți cu atenție înainte [10]. Leziunile evidente ar trebui apoi palpate [62]. Dacă se constată zone sau leziuni suspecte în timpul examinării, este esențial să le documentați cu precizie. Descrierea completă include dimensiunea, întinderea, culoarea, textura, locația exactă și constatările palpării [16]. Documentația foto s-a dovedit [16].

În cazul unor modificări neclare ale membranei mucoase sau a unei suspiciuni de malignitate, pacientul trebuie îndrumat către un chirurg maxilo-facial, astfel încât leziunea suspectă să poată fi îndepărtată și apoi examinată din punct de vedere tisular [47,62]. Leziunile și inflamațiile traumatice, în special, ar trebui să dispară după 10-14 zile și, dacă persistă, sunt considerate extrem de suspecte de carcinom [25].

Concluzie: screeningul cancerului oral ar trebui să fie o chestiune firească

Verificarea sănătății orale ar trebui să devină la fel de naturală ca depistarea precoce a cancerului de piele. Inspecția mucoasei bucale este potrivită pentru depistarea precoce a tumorilor și poate fi efectuată rapid și eficient, cu o practică adecvată. Carcinomul cu celule scuamoase al cavității bucale se dezvoltă de obicei din leziuni precanceroase. Pentru carcinomul cu celule scuamoase mici (

---