Evaluarea rațională a incidentalomelor glandei suprarenale

În studiile de autopsie, până la 8,7 la sută din populație au mase pe glandele suprarenale. Incidența crește semnificativ odată cu vârsta și arată un vârf între deceniile a șasea și a opta de viață - femeile par a fi afectate mai frecvent.

Un spital specializat cu aproximativ 5.000 de examene de tomografie computerizată (CT) și tomografie prin rezonanță magnetică (MRT) pe an și imagistica regiunii corespunzătoare ajunge astfel la până la 450 de cazuri pe an. Din fericire, de ex. Identificați o serie de cazuri ca fiind benigne și/sau care nu necesită clarificări într-o întâlnire interdisciplinară utilizând imagini comparative anterioare și criterii radiologice.

În cazuri mai puțin ambigue, este absolut necesară o abordare diferențiată pentru a demonta tumorile care necesită terapie cu putere predictivă ridicată. În special, excluderea activității hormonale autonome se poate dovedi a fi o întreprindere dificilă. Odată cu creșterea presiunii economice, care, în ciuda creșterii aparatului administrativ, este transmisă din ce în ce mai direct personalului medical, investigațiile îndelungate pentru pacienții internați sunt acum tabu.

Sunt necesare clarificări raționale, în principal soluționabile în ambulatoriu sau delegate zonei rezidente. Din punct de vedere medical, în mod natural niciun pacient care are nevoie de terapie nu ar trebui să scape de radar. Odată ce ați pregătit instrumentele necesare, ar trebui să fie posibilă o modalitate rațională și totuși fiabilă de clarificare a incidentalomilor glandei suprarenale. Cu toate acestea, „punctele” din catalogul de servicii - în special în cazul cauzelor predominant non-terapeutice - nu fac dreptate efortului implicat.

Peste 80 la sută din incidentalomele de pe glandele suprarenale corespund adenoamelor hormon-inactive sau altor tumori benigne, cum ar fi mielolipomele etc. În funcție de originea lor, restul de zece până la 20 la sută provin din glanda neuroendocrină zonală:

Feocromocitoame (incidență: 2,1-8/milion/an, aproximativ 90% benigne, zece% maligne)
adenoamele suprarenale Cushing (ca sindrom suprarenal Cushing real - independent de ACTH - numai în aproximativ zece la sută; aproximativ 85 la sută ca hiperplazie suprarenală bilaterală ca urmare a unui adenom hipofizar producător de ACTH, ocazional și ca sindrom paraneoplazic în tumorile care afectează endocrin, de exemplu în carcinoamele bronșice)
Adenoame Conn (incidența este de obicei dată ca aproximativ 1% din toți pacienții hipertensivi, dar unele surse vorbesc despre până la 15% din toți pacienții hipertensivi și mai mult)
carcinoame adrenocorticale (incidență: 0,5-2/milion/an; incidența atinge vârfurile a patra până la a cincea decadă de viață)
Metastaze suprarenale din tumori solide

CT și RMN sunt cei mai importanți parametri în evaluarea demnității incidentalomilor glandei suprarenale și sunt aproximativ echivalenți unul cu celălalt. Abia dacă există informații suplimentare prin efectuarea ambelor proceduri. Dacă una dintre cele două examinări se desfășoară corect, se pot obține o mulțime de informații și pot fi adesea evitate etapele ulterioare de diagnostic. Mărimea masei, omogenitatea (in) a acesteia și natura uni- sau bilaterală pot fi evaluate ca mijloace simple. În special în cazul tumorilor bilaterale, trebuie luat în considerare un diagnostic al glandei pituitare.

În metaanalize, s-au găsit tumori maligne în masele suprarenale de 6 cm în 25%. De la o dimensiune de 5-6 cm sau cu creștere rapidă există, prin urmare, o indicație primară pentru suprarenalectomie, care este acum laparoscopică standard.

Densitatea și comportamentul agentului de contrast în CT sau MRT pot oferi, de asemenea, indicații suplimentare. Un incidentalom

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are aproape nicio semnificație în diagnosticul inițial, dar este utilizată într-un mod țintit în cazuri individuale. Scanarea metaiodobenzilguanidinei (MIBG) poate de ex. pentru feocromocitoame în îngrijire ulterioară sau dacă se suspectează o formă multiloculară. Formule pentru evaluarea calității CT, MRT și fluorodeoxiglucozei (FDG) PET, a se vedea „Criterii pentru un adenom”.

Înainte de implementare, fiecare pacient trebuie să fie informat cu privire la orice consecințe. În principiu, un test hormonal este util pentru fiecare diagnostic inițial. Pentru incidentale foarte mici

Mai des decât alți pacienți cu tumori suprarenale hormon-active, cei cu feocromocitoame sunt evidențiați de clinica lor. Deraierile adesea critice ale tensiunii arteriale duc la urgențe hipertensive cu hemoragie cerebrală sau altele asemenea. Acestea sunt adesea declanșate de activități fizice care implică apăsarea abdomenului (de exemplu, tuse) sau de medicamente (de exemplu, în timpul inducerii anesteziei).

Dar consecințele mai puțin impresionante ale bolii pot indica, de asemenea, calea către diagnosticul corect: De exemplu, durerile de cap, transpirația, palpitațiile, paloarea, pierderea în greutate, hiperglicemia, greața, afectarea psihologică sau dereglarea ortostatică sunt incluse în imaginea eliberării autonome a catecolaminei.

Odată cu determinarea metanefrinei libere și a normetanefrinei în plasmă, o nouă metodă de screening a fost stabilită aici în ultimii ani. Dacă sunt luate în considerare numeroasele variabile de perturbare, veți fi recompensat cu o sensibilitate de 99% și o specificitate de 89%. Un test de inhibare a clonidinei poate fi utilizat pentru a confirma acest lucru.

Măsurarea foarte imprecisă a acidului homovanilin-mandelic, precum și determinarea directă susceptibilă a adrenalinei și noradrenalinei din sânge sau urină, trebuie acum considerate ca fiind învechite. Feocromocitomul trebuie exclus întotdeauna înainte de intervențiile asupra glandei suprarenale (puncție, suprarenalectomie). Dacă rezultatul este pozitiv, trebuie efectuată o blocare α peri-intervențională (de exemplu, fenoxibenzamină).

Tabloul clinic al aldosteronismului primar include hipertensiune arterială slab reglabilă, cefalee, oboseală, slăbiciune musculară sau crampe musculare, constipație, polidipsie și poliurie. Hipertensiunea cu hipokaliemie este considerată un semnal de avertizare pentru hiperaldosteronism (cu suprimarea consecventă a activității reninei plasmatice). Sindromul Conn timpuriu nu este neapărat asociat cu o modificare a nivelului absolut de aldosteron sau renină. Cu toate acestea, o modificare a raportului lor poate fi măsurată într-un stadiu incipient. Numeroase medicamente și alimente duc, de asemenea, la rezultate incorecte ale testelor.

Coeficientul de activitate al aldosteronului/reninei plasmatice este considerat standard în screening-ul sindromului Conn. Un test de screening pozitiv poate fi confirmat cu testul de supresie a fluocortizonului (standard de aur). În funcție de constituția individuală și de morbiditățile însoțitoare, se poate utiliza, de asemenea, o sarcină de sare sau un test de captopril.

Cateterizarea venei suprarenale este necesară în cazuri individuale înainte de o operație pentru a putea face diferența între părți în cazul unor adenoame foarte mici sau hiperplazie bilaterală.

Mult mai rar decât în cazul administrării de cortizon iatrogen sau a formelor dependente de ACTH într-un adenom hipofizar anterior (boala Cushing) sau paraneoplazice (de exemplu, carcinom bronșic cu celule mici) sunt simptomele hipercortizolismului cauzate de o tumoră suprarenală producătoare de cortizol în mod autonom. Tipice sunt obezitatea afectată de trunchi, striae, atrofia pielii, tulburările de vindecare a rănilor, acneea, miopatia, metabolismul diabetogen, osteoporoza, adinamia, tulburările psihologice etc.

Testul scurt de dexametazonă cu doze mici s-a dovedit a fi metoda standard de screening pentru sindromul Cushing. Și aici trebuie luate în considerare unele variabile confuzive, cum ar fi sarcina sau obezitatea severă etc. Cu toate acestea, sindromul Cushing subclinic poate ocazional să fie depistat prin testul scurt. În cazul în care constatările sunt neclare sau pentru confirmare, ar trebui efectuat un test pe termen lung de dexametazona din acest motiv.

Activitatea hormonală a carcinoamelor suprarenale este menționată în literatura de specialitate până la 60%. Dacă acesta este cazul, atunci există predominant un exces de cortizol sau o formare autonomă de hormoni sexuali. Dacă se suspectează o tumoare malignă prin imagistică, ar trebui, prin urmare, să se determine și hormonii sexuali, cum ar fi DHEA-s, androstendiona, 17-OH progesteron și estradiol. În cazul hiperplaziei suprarenale bilaterale, trebuie luată în considerare determinarea ACTH și excluderea unui sindrom adrenogenital - în special la copii.

Investigarea incidentalomilor glandei suprarenale se bazează pe trei piloni. În plus față de imagistica (de obicei deja disponibilă), trebuie efectuată o anamneză focalizată și un examen clinic cu privire la semnele și simptomele clinice ale producției de hormoni autonomi și diagnosticarea hormonilor.

În cazul formării de imagini benigne impunătoare și a adenoamelor hormon-inactive, este recomandabil să repetați diagnosticul hormonal anual pe parcursul câtorva ani și să verificați imagistica o dată la șase până la doisprezece luni pentru a determina dacă dimensiunea crește.

Trebuie luate toate măsurile necesare pentru a evita rezultatele fals pozitive sau fals negative pentru a evita inconsecvențele și repetările inutile. Un algoritm pentru testarea hormonală ambulatorie a tumorilor renale unilaterale descoperit întâmplător poate fi găsit pe pagina principală a Grupului de lucru pentru oncologie urologică (AUO) al Societății austriece pentru urologie și andrologie.

Criterii care vorbesc pentru prezența unui adenom

CT nativ: HU 60 la sută - spălare relativă KM:> 40 la sută
MR: Pierderea semnalului „în fază opusă”> 30 la sută și semnal T2 scăzut
FDG-PET: SUV suprarenal/SUV ficat> 1,45 (suspiciune de malignitate)

HU = Unități Hounsfield, KM = mediu de contrast, SUV = Valoare de absorbție standardizată

Sursa: Fassnacht, Journal f. Clin. Endocrinologie a. Metabolism 2010; 3 (4): 16-20

Dr. Christian Peither, FEBU
Departamentul de Urologie și Andrologie,
Spitalul de Stat Steyr