Evaluarea și tratamentul infecțiilor urogenitale - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Calea de infecție a tractului urogenital este de obicei ascendentă. Acest lucru explică vulnerabilitatea crescută a femeilor la infecții datorate uretrei scurte. La bărbații în vârstă, scăderea secrețiilor de prostată și apariția tulburărilor obstructive reduc semnificativ această inegalitate. Sterilitatea sistemului depinde de golirea eficientă a vezicii urinare pentru a reprima agenții patogeni urinari. Orice factor care împiedică acest golire, obstructiv, funcțional sau iatrogen crește riscul de infecție. Trebuie identificate anumite zone specifice, care slăbesc pacientul sau îl fac mai sensibil la infecții (tabelul 1).
Lista factorilor de risc pentru infecția urogenitală
Bacilii gram negativi din flora digestivă sunt izolați cel mai adesea (Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp). E. coli, găsit în 65-90% din cazurile de cistită necomplicată, este uropatogenul prin excelență datorită capacității sale crescute de a adera la uroteliu prin intermediul fimbriilor. Urmează cocii Gram pozitivi, în special stafilococii și enterococii. Germenii cu transmitere sexuală (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis și U. urealyticum) trebuie, de asemenea, să fie întotdeauna avuți în vedere.
Rezistența la chinolone și cefalosporine de generația a treia (C3G) crește constant în E. coli și K. pneumoniae în majoritatea țărilor europene, inclusiv în Elveția, unde proporția de E. coli rezistentă la chinolone a crescut. De la 10,3% în 2004 la 20,5- 20,9% în 2015, iar cea a E. coli rezistentă la C 3 G de la 0,9% la 9,7-10,1%. Rezistența la 1 C3G coincide cu izolarea crescândă a organismelor producătoare de beta-lactamază cu spectru larg (ESBL). Având în vedere această creștere treptată a rezistenței bacteriene, orice altă infecție decât primul episod de cistită necomplicată la femeile care nu sunt gravide trebuie documentată prin urocultură cu antibiogramă și recomandările pentru tratamentele empirice trebuie revizuite.
Bacteriuria asimptomatică
Bacteriuria asimptomatică este creșterea unuia sau mai multor germeni în urina unei persoane fără simptome. Este frecventă și corespunde colonizării comensale. 2 Se găsește la 1-5% dintre femei înainte de menopauză și la 15-50% dintre pacienții instituționalizați. Orice pacient cu cateter urinar trebuie considerat colonizat. Anumite categorii de pacienți, precum femeile însărcinate sau diabeticii, sunt mai frecvent. Doar femeile însărcinate trebuie tratate în mod curent din cauza unui risc crescut de pielonefrită. 3 În alte cazuri, este de obicei cel mai bine să vă abțineți de la tratament, deoarece unele colonizări par chiar să protejeze gazda împotriva infecției simptomatice. Cu toate acestea, în cazul în care Proteus spp este izolat, activitatea uralitică a germenului poate promova formarea urolitiazei, care poate reprezenta un argument pentru tratarea unei infecții chiar asimptomatice. Cu toate acestea, colonizarea bacteriană nu poate fi considerată banală la bărbații tineri și trebuie menționată prostatita cronică. La bărbații vârstnici, ar trebui căutată o tulburare obstructivă care o favorizează.
Cistita
Un test de jetoană de urină de birou este foarte util datorită valorii predictive negative excelente. 5 Cu toate acestea, diagnosticul formal se bazează pe urocultură, fiind definit ca prezența ≥ 10 4 CFU la bărbați și ≥ 10 5 CFU la femeile din urina din fluxul mediu. Este recomandat în mod sistematic la bărbați, gravide și în caz de recurență. Cultura cu antibiogramă permite documentarea germenilor și direcționarea terapiei cu antibiotice. Tratamentul cu chinolonă (ciprofloxacină, norfloxacină) nu a fost recomandat ca tratament de primă linie de câțiva ani. Datorită rezistenței bacteriene crescute și a penetrării excelente a țesutului chinolonelor, această clasă trebuie rezervată pentru infecțiile parenchimatoase cu germeni sensibili documentați (pielonefrita, prostatita, orchiepididimita). Toate recomandările de tratament sunt enumerate în masa 2.
Rezumatul infecțiilor urogenitale
Cistita repetată
Cistita recurentă este definită ca> 2 infecții în 6 luni sau> 3 infecții pe an. Cronologia episoadelor și documentarea germenului prin cultură și antibiogramă permit determinarea dacă există o reinfecție sau persistență a aceluiași germen în tractul urinar. Evaluarea include căutarea factorilor de risc sistemici care stau la baza scăderii mecanismelor de apărare ale gazdei, cum ar fi insuficiența renală, diabetul sau orice afecțiune imunocompromisă.
În majoritatea cazurilor, acestea sunt tinere premenopauzale care prezintă reinfecții cu E. coli. O posibilă susceptibilitate individuală crescută de origine genetică, 6 (sugerată de infecții în copilărie, la mamă) asociată cu tulpini de E. Coli mai virulente în ceea ce privește colonizarea ascendentă și invazia 7 sunt probabil cauza. Factorul de risc predominant este activitatea sexuală crescută. 8 Prezența unei anomalii funcționale sau anatomice este un factor de risc rar întâlnit (cistoscopia și imagistica nu sunt recomandate ca primă linie). 9 În cele din urmă, la femeile după menopauză, decolonizarea vaginală la lactobacili poate fi un factor de risc și ar trebui înlocuită. 10.11
În cazul reinfecțiilor, gestionarea se efectuează în etape.
În prima linie, pacientul ar trebui să fie informat cu privire la toate măsurile profilactice simple pentru a promova igiena și a menține flora vaginală. Asigurați o bună hidratare și urinare frecventă, în special post-coitală. Nu recomandați scăldatul, mai ales cu adăugarea de șampon sau băi cu bule în apă, spălare vaginală excesivă, utilizarea săpunurilor de bază, spermicide și lenjerie „ocluzivă”. Cu toate acestea, niciun studiu nu a arătat o asociere clară între aceste obiceiuri și infecțiile recurente ale tractului urinar și acest sfat este empiric.
Ca a doua linie, există terapii alternative împotriva E. coli, cum ar fi o imunoprofilaxie de 3 luni cu Uro-Vaxom 12,13 sau prescripția zilnică de D-manoză pentru a reduce capacitatea de adeziune a E. coli la mucoasa. 14 Dintre aceste două opțiuni, numai prima este recomandată de Asociația Europeană de Urologie. Prescrierea sucului de afine, în ciuda mai multor studii încurajatoare, nu mai este recomandată, deoarece nu a demonstrat în mod clar eficacitatea conform unei meta-analize recente a 24 de studii, inclusiv 4473 de participanți. 15
În a treia linie, profilaxia cu antibiotice cu cotrimoxazol sau nitrofurantoină poate fi luată în considerare sub formă de automedicație de îndată ce apar simptomele sau profilaxia postcoitală sau continuă. Această ultimă opțiune ar trebui luată în considerare doar în mod excepțional. Dacă este ales, este important să ne amintim că utilizarea pe termen lung a nitrofurantoinei poate duce în cazuri rare la complicații hepatice și pulmonare severe. 16