Evaluarea și urmărirea pacienților cu osteoartrita genunchiului în medicina de familie - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Cu o prevalență ridicată, 1 osteoartrita este unul dintre motivele frecvente pentru consultarea în medicina generală. Cu toate acestea, rămân incertitudini în gestionarea acestei patologii. Pe baza unei vinete clinice, vom revizui instrumentele de care dispunem pentru a ne sprijini pacienții prin diferitele etape ale bolii, conform recomandărilor emise de principalele societăți de reumatologie, completate de un rezumat al recenziilor și meta-analizelor recente (figura 1). Am ales să ne concentrăm asupra prejudiciului la genunchi.
Propunere pentru evaluarea și gestionarea unui pacient cu osteoartrita genunchiului
Vinetă clinică
O pacientă în vârstă de 47 de ani s-a prezentat la consultația dumneavoastră cu dureri la genunchiul drept timp de câteva luni. În trecut, au avut loc episoade de subluxație rotuliană. Ea explică faptul că a încercat AINS topice fără succes. Are rigiditate matinală timp de aproximativ zece minute. Se știe că pacientul are obezitate de gradul I.
Evaluarea prezenței osteoartritei
În primul rând, este necesar să se pună un diagnostic corect. În 2009, Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) a reevaluat criteriile de diagnostic stabilite în 1986 de Colegiul American de Reumatologie (ACR). 2 În istorie, durerea este prezentă la mobilizare, adesea se agravează în timpul zilei, dar se poate îmbunătăți odată cu odihna. Prezența rigidității dimineții care durează mai puțin de 30 de minute poate ghida diagnosticul spre boala neinflamatoare. Durerea nocturnă și persistența în repaus se găsesc în osteoartrita avansată (tabelul 1).
Elemente ale istoriei și statutului pentru a căuta un diagnostic de osteoartrita
O boală inflamatorie suspectată ar trebui să caute un istoric personal și familial de boală reumatică (artrită psoriazică sau reactivă, spondilită) sau prezența artropatiei cristaline (gută sau condrocalcinoză). Unul dintre factorii de risc pentru apariția osteoartritei este prezența hiperlaxității ligamentelor sau antecedente de traume, cum ar fi ruptura sau dislocarea ligamentului.
La examinarea clinică, prezența osteofitelor, crăpăturile atunci când articulația este mobilizată și limitarea mișcării sunt caracteristice osteoartritei. Examinarea ar trebui să includă, de asemenea, căutarea revărsatului articular (neobișnuit în cazurile de osteoartrita), o dezaliniere (varus/valg), instabilitate, periarticulară sau sensibilitate a liniei articulare, precum și prezența durerii de comprimare patelofemorală care sugerează implicare retropatelară (figura 2). „Steagurile roșii” vor fi inflamații locale semnificative: eritem sau durere progresivă fără legătură cu utilizarea, sugerând un atac infecțios sau de tip microcristalin.
RMN al genunchiului cu osteoartrita retropatelară
(Reprodus cu permisiunea pacientului).
Radiografia ambelor genunchi sub sarcină, cu o flexie de 15 grade, este etalonul de aur pentru evaluarea morfologică a genunchilor (figura 3). Vom căuta ciupituri articulare, osteofite, scleroză subcondrală și prezența chisturilor. Trebuie să se țină seama de faptul că, cu o radiografie, meniscul nu este vizualizat direct (doar indirect prin prezența unei ciupituri articulare).
Exemple de radiografii la genunchi cu semne de osteoartrita, precoce și avansată
(Reprodus cu permisiunea pacienților).
Prezența unui istoric și a unui statut tipic permite diagnosticarea osteoartritei genunchiului cu o probabilitate de 90% (tabelul 1). 2,3 Cu toate acestea, în situațiile de osteoartrită timpurie sau în cazurile de osteoartrită refractară, este necesară radiografia. Implicarea meniscului ar putea provoca, de asemenea, dureri la palparea spațiului articular. Finalizarea examenului cu un test Mac Murray poate ajuta la distingerea originii afecțiunii. 4 Dacă aveți dubii cu privire la implicarea meniscală într-un context post-traumatic, trebuie efectuat un RMN al genunchiului.
Testele de laborator (sânge, lichid sinovial sau urină) nu sunt necesare pentru diagnosticarea osteoartritei. Acestea pot fi utilizate pentru confirmarea sau excluderea prezenței concomitente a bolilor inflamatorii sau metabolice (de exemplu, hemocromatoza). Prezența dislipidemiei joacă un rol în osteoartrita degetelor, mai puțin la nivelul membrelor inferioare. 5 În caz de revărsat, trebuie efectuată o puncție pentru a exclude boala inflamatorie (numărul de celule 3) și pentru a identifica posibila prezență a cristalelor.
Ce să-i sugerăm acestui pacient ?
La fel ca multe boli cronice, managementul trebuie individualizat. Educația pacientului este în centrul îngrijirii. 6 Pentru a stabili un parteneriat, este necesară o discuție a convingerilor și reprezentărilor despre etiologie, gestionarea activităților și luarea analgezicelor. Teama pacientului de a-și agrava durerea duce la evitarea anumitor activități, precum și la decondiționare. Percepția propriei incapacități funcționale este strâns legată de reprezentările bolii.