Experiență de consens de la Grupul internațional de studiu al uveitei, Societatea de inflamație intraoculară și Foster

Manfred Zierhut

1 clinică universitară de ochi, spitalul universitar din Tübingen

Marc D.Smet de

2 Unitate de retină și inflamație, Clinica de chirurgie oculară microinvazivă, Lausanne, Elveția

Vishali Gupta

3 Oftalmologie, Advance Eye Center, Institutul postuniversitar de educație și cercetare medicală, Chandigarh, India

Carlos Pavesio

4 Oftalmologie, Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, Londra, Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord

Quan Dong Nguyen

5 Byers Eye Institute, Spencer Center for Vision Research, Stanford, SUA

În curând-Phaik Chee

6 Oftalmologie, Singapore National Eye Centre, Singapore

Rupesh Agarwal

7 Oftalmologie, Singapore Eye Research Institute, Singapore

rezumat

Abstract

Acest document rezumă experiența Grupului internațional de studiu asupra uveitei (IUSG), a Societății de inflamație intraoculară (IOIS) și a Societății de inflamare oculară (FOIS) și poate ajuta ca ghid pentru tratamentul pacienților cu uveită în era COVID-19. pandemic.

introducere

Acest document rezumă experiențele Grupului internațional de studiu asupra uveitei (IUSG), ale Societății de inflamație intraoculară (IOIS) și ale Societății de inflamare oculară (FOIS) și poate servi drept ghid pentru tratarea pacienților cu uveită în vârsta pandemiei COVID-19. Acest consens este publicat și pe site-ul web al IUSG (https://www.iusg.net/uploads/images/IUSG Library/001-Consensus-Experience-Document.pdf), IOIS și FOIS. Prin urmare, este disponibil oricărui medic care solicită sfaturi pentru pacienții cu uveită.

Factori de risc

Aceștia sunt factorii de risc cunoscuți în prezent pentru infecția severă cu COVID-19:

Vârsta peste 60 de ani (în unele țări limita este de 65 de ani), cu un risc semnificativ de 70 de ani și peste

Comorbiditate: boli cardiovasculare> boli ale căilor respiratorii> hipertensiune arterială (HTN), diabet zaharat (DM), obezitate (IMC> 40) 1

Contact cu persoane infectate (în special în familie) sau călătorii recente în țări sau regiuni grav afectate

Lucrători din domeniul sănătății (încărcare/expunere virală crescută din cauza lipsei de echipament de protecție individuală adecvat [EIP])

Utilizarea corticosteroizilor cu doze medii până la mari 1, 2

Situații de uveită

În general, există 3 scenarii posibile de uveită:

La pacienții cu uveită stabilă sub tratament imunomodulator sistemic (IMT)

fără semne clinice de infecție COVID-19 (presimptomatică sau asimptomatică)

fie cu COVID-19 confirmat, fie cu semne clinice de infecție cu COVID-19

un nou pacient cu uveită care are nevoie de imunosupresie sau un pacient cu uveită cu o exacerbare care necesită o doză crescută de IMT

Scenariul 1: un pacient cu uveită fără confirmarea semnelor clinice ale infecției cu COVID-19

Majorității acestor pacienți li s-a spus anterior cum să evite infecția când a fost inițiat IMT. Făcând acest lucru, ne putem aștepta să știe deja valoarea spălării mâinilor în prevenirea infecției, practicarea igienei personale și evitarea aglomerației.

Medicul oftalmolog ar trebui să încurajeze acești pacienți să utilizeze dispozitive de protecție personală și să îi încurajeze să urmeze orice măsuri preventive propuse la nivel local sau național. Cele mai eficiente sunt distanțarea socială adecvată, purtarea măștilor (ghidurile variază în funcție de țară) și spălarea frecventă a mâinilor la contactul cu suprafețele.

În anumite țări europene, după începerea pandemiei, grupurile de risc au fost contactate fie personal, fie prin telefon, fie prin poștă/e-mail, pentru a oferi recomandări personalizate adaptate tipului de uveită sau IMT. Până în prezent, acest contact a ajutat pacienții noștri să fie conștienți de măsurile care trebuie luate pentru a evita infecția cu COVID-19. Aceste măsuri includ:

stai cât mai mult acasă,

Exersați distanțarea socială (la 1,5 până la 2 m distanță de alte persoane), fie pe stradă, în magazine sau în sălile de așteptare,

Purtați o mască atunci când vă aflați în apropierea membrilor care nu sunt din gospodărie sau în locuri aglomerate,

Spălarea frecventă a mâinilor cu săpun timp de cel puțin 20 de secunde, în special după atingerea suprafețelor (mașini de tranzacționare, butoane de ușă, butoane de lift și întrerupătoare de lumină); contactul direct cu suprafețele contaminate este probabil unul dintre cele mai importante tipuri de transmisie 3

neacordând fața când nu puteau să se spele pe mâini

purtarea mănușilor; Mănușile din piele sau de iarnă pot fi, de asemenea, o opțiune dacă mănușile din latex/vinil nu sunt disponibile.

Dacă pacientul se simte incomod, acesta trebuie să contacteze cabinetul medicului, care trebuie să-l sfătuiască cu privire la urgența programării. În funcție de țară, acest lucru poate fi sau nu posibil. În unele țări, practicilor li se permite să primească suspecți COVID numai dacă sunt echipate cu camere de izolare pentru pacienții suspiciți și dacă este disponibil un EIP barieră adecvat (șorțuri, N95 sau măști echivalente, precum și protecție pentru față sau ochelari). Alternativ, acești pacienți pot fi direcționați către un centru de diagnostic adecvat. În primăvară și toamnă în special, ar trebui să ne amintim că pot fi prezente și alte boli virale. Prin urmare, dovezile COVID-19 corespunzătoare sunt obligatorii dacă sunt prezente simptomele corespunzătoare. În funcție de condițiile locale, pacienții imunosupresionați ar trebui să fie clasificați ca „grup de risc” și să primească testarea timpurie a COVID-19.

Prima linie de apărare împotriva infecției este imunitatea înnăscută. Deci, dacă numărul total de celule albe din sânge la pacient este peste limita inferioară a normalului (4000 pe µl), riscul de infecție este redus (vezi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK261/). Agenții imunomodulatori, care, la fel ca ciclosporina-A, acționează prin reducerea celulelor T sunt în general siguri în doze moderate și nu par să crească riscul de infecții virale, cu excepția virusului varicelelor zoster (VZV; VZV; vezi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47401/). Controalele de laborator trebuie menținute și, de preferință, efectuate în vecinătatea casei, pentru a minimiza expunerea pe cât posibil.

Virusul se leagă de celulele sale țintă prin intermediul receptorilor de renină angiotensină (ACE-2), care se exprimă pe celulele epiteliale din plămâni, intestine, rinichi, vase de sânge și chiar în conjunctivă. Expresia ACE-2 este semnificativ crescută la pacienții cu DM de tip 1 și tip 2 sau la pacienții tratați cu inhibitori ECA și blocanți ai receptorilor ACE-2 (ARB). Inhibitorii ACE-2 reduc inflamația și au fost propuși recent pentru boli pulmonare inflamatorii, carcinom, diabet și hipertensiune arterială. Inhibitorii ECA fac ca ACE-2 să fie reglată în sus și ar putea predispune la infecția cu COVID-19. Datorită polimorfismelor ACE-2, pare să existe o predispoziție genetică pentru un risc crescut de infecție cu SARS-CoV-2, care este asociat cu DM, HTN și accident vascular cerebral, în special la populațiile asiatice. Cu toate acestea, rolul inhibitorilor ECA în raport cu virulența infecției cu COVID-19 nu este cunoscut. Cardiologii în prezent nu recomandă oprirea inhibitorilor ECA la acești pacienți, deoarece ar provoca mai mult rău decât bine 4, 5. Cu toate acestea, ar trebui să fie clar că pacienții cu uveită cu comorbidități precum DM, HTN și boli de inimă prezintă un risc mai mare de a dezvolta COVID-19 1 .

Chiar dacă pacienții sunt bine informați despre cum să se protejeze împotriva infecției, vă recomandăm ca dumneavoastră sau personalul dumneavoastră să vă sunați pacienții care primesc IMT. Acestea ar putea fi sfaturi cu privire la ceea ce trebuie făcut sau câteva linii directoare cu privire la ce trebuie făcut dacă devin COVID-19 pozitive. Experiența de până acum arată că mulți pacienți sunt liniștiți și li se amintește de importanța măsurilor de distanță. Unii pacienți au tendința naturală de a-și opri medicația (în special IMT) fără sfatul medicului. O astfel de comunicare are, desigur, o mare importanță atunci când îngrijește copiii cu IMT și oferă oftalmologilor posibilitatea de a discuta starea tratamentului (reducerea terapiei?) Și căile alternative de legătură. Dacă este posibil, planificarea terapiei în următoarele câteva luni ar trebui cu siguranță discutată, deoarece prognozele actuale pentru pandemie presupun un curs de până la 18 luni 7 .

Prin urmare, suntem de acord că IMT ar trebui menținută la pacienții cu COVID-19 negativi. Cu toate acestea, necesitatea unei terapii continue trebuie reevaluată și doza de steroizi minimizată ori de câte ori este posibil.

Scenariul 2: Pacient cu infecție COVID-19 confirmată sau cu semne clinice de infecție COVID-19

Dacă pacientul dezvoltă simptome clinice, diagnosticul trebuie confirmat cât mai curând posibil, deoarece pot exista alte cauze virale care pot imita COVID-19. Vă rog să vă reamintiți pacientului să spună medicului orice medicament pe care îl iau pentru uveită.

Dacă pacientul este asimptomatic, vă recomandăm să continuați IMT împreună cu monitorizarea sângelui și să reduceți doza dacă numărul de globule albe scade sub 4000/µL.

Pacienții simptomatici trebuie să întrerupă temporar IMT-ul convențional și terapia biologică (cu excepția interferonului și tocilizumab, vezi mai târziu). Pacienții care iau blocanți ai factorului de necroză tumorală (TNF) trebuie să renunțe la următoarele doze subcutanate programate până se simt mai bine.

Dacă este posibil, ca opțiune de tratament ar trebui să se utilizeze locale (injecții intravitreale sau purtători de medicamente). Este posibil să fie necesară reducerea lentă a corticosteroizilor sistemici. Cu toate acestea, acest pas ar trebui discutat cu echipa de tratament COVID. Doze de întreținere reduse * Această afirmație apare și în revista Ocular Immunology and Inflammation, Taylor & Francis, Londra.