Fără titlu - Descărcare PDF gratuită

Nutriția în medicina de terapie intensivă

Este mai puțin și mai târziu mai mult? De câte calorii are nevoie pacientul ICU? Thomas W. Felbinger • Matthias Hecker • Gunnar Elke

Malnutriția înrăutățește semnificativ prognosticul unui pacient de terapie intensivă. Administrarea exogena a substratului este singura modalitate de a contracara o stare nutritiva slaba si astfel creste morbiditatea si mortalitatea. Liniile directoare actuale oferă valori orientative pentru necesitățile energetice ale persoanelor bolnave, dar nu există o aprovizionare ideală cu energie, în general aplicabilă. Articolul discută situația controversată a studiului, arată care complicații pot duce la hiper- și hipoalimentare și oferă recomandări concrete pentru „când” și „cât” din terapia nutrițională. fundal

Cauzele malnutriției Terapia nutrițională clinică este singura măsură specifică pentru a contracara efectele malnutriției. Starea nutrițională a majorității pacienților se deteriorează în condiții medicale intensive. ▶▶ Pe de o parte, acest lucru se datorează modificărilor metabolice considerabile sau efectelor catabolismului indus de citokine. Acești factori depind de severitatea bolii sau de inflamația sistemică și insuficiența organică asociată. ▶▶ Pe de altă parte, apariția insuficienței intestinale la pacienții cu terapie intensivă grav bolnavi nu este neobișnuită și poate îngreuna toleranța clinică și resorbția soluțiilor de nutrienți enterali. Mortalitate și prevalență În general, este bine stabilit că pacienții cu terapie intensivă cu o stare nutrițională mai slabă au o rată a mortalității mai mare [1]. În ultimii ani Pirlich și colab. într-un studiu realizat în numele Societății germane de medicină nutrițională (DGEM) confirmă impresionant rezultatele anterioare. Au arătat că în Germania, în prezent, fiecare al patrulea pacient care vine la o clinică de spital este, de asemenea, subnutrit [2]. Cel mai grav bolnav

Cei mai frecvenți pacienți cu terapie intensivă sunt de obicei cei cu cea mai mare prevalență a malnutriției. La subpopulațiile individuale de pacienți, rata este de 40-50% [2, 3]. Studiul de prevalență Euro-OOPS a confirmat, de asemenea, această constelație și a arătat că pacienții subnutriți în timpul unui spital au avut o rată de complicații de aproximativ 3 ori mai mare decât cei care nu au subnutriție [4].

Situația controversată de studiu Ghidurile actuale afirmă 25 kcal/kg/zi ca obiectiv al aprovizionării cu energie în terapia nutrițională [5, 6]. Cu toate acestea, dacă situația studiului este neclară și uneori controversată, liniile directoare nu abordează pacienții cu terapie intensivă și cât de repede sau cum ar trebui atins acest obiectiv. Atunci când sunt privite diferit, studiile actuale arată că atât hiperalimentarea în faza timpurie sau acută, cât și hipoalimentarea în faza cronică a metabolismului stresului pot duce la complicații. Această problemă este discutată în detaliu mai jos. Pacienții cu terapie intensivă cu stare nutrițională slabă au o rată de complicații semnificativ mai mare. Pacienții cei mai grav bolnavi, în special așa-numiții rezidenți pe termen lung din unitatea de terapie intensivă, se deteriorează de obicei în ceea ce privește starea lor nutrițională.

Controverse cu privire la nevoile energetice ale bolnavilor critici

Liniile directoare ale DSG Sloganul „Este mai puțin și mai târziu mai mult?” Menționat în titlu provine dintr-o controversă cu privire la recomandările actuale pentru consumul de substrat la bolnavii critici: ▶▶ Liniile directoare ale German Sepsis Society (DSG) din 2010 [ 5] recomandă tuturor pacienților care

Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Nutriția în medicina de terapie intensivă - este mai puțin și mai târziu mai mult? Câte calorii. Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther 2014; 49: 114-121

Descărcat de: Universite Laval. Protejat de drepturile de autor.

o este puțin probabil să poată hrăni complet alimentele normale în termen de 3 zile, ar trebui să fie hrănite artificial. Acest lucru este valabil mai ales în prezența unei stări nutriționale reduse.

Studiu EDEN În recomandările actuale ale Campaniei de Sepsis Supraviețuitor (SSC) [7], Dellinger și colab. pe de altă parte, ▶▶ evitarea nutriției enterale complete în prima săptămână, ▶▶ luarea unei doze mici de alimente până la 400 kcal și ▶▶ creșterea acesteia numai dacă există o toleranță adecvată. Declarația Dellinger și colab. se bazează în esență pe așa-numitul studiu EDEN [8]. În acest studiu, pacienții ventilați cu insuficiență pulmonară acută au primit așa-numita „nutriție cu vilozitate” (400 kcal/zi) în primele 6 zile sau s-a încercat extinderea completă a terapiei de nutriție enterală. Autorii au ajuns la concluzia că nu au existat diferențe semnificative în rezultat între această nutriție enteroasă inițială viloasă (35-40 kcal/kg/zi), ducând la o creștere a bacteriemiei - în special cu nutriția parenterală completă [25]. 60-70 kcal/kg/zi de energie cu siguranță nu pot fi interpretate ca o terapie conformă cu orientările. Studiul EPaNIC Studiul actual EPaNIC (Nutriția parenterală timpurie în terapie intensivă), de asemenea, arată că hiperalimentarea în faza incipientă a terapiei intensive

Rămânerea duce la creșterea complicațiilor infecțioase [26]. Studiul EPaNIC din grupul lui Van den Berghe este cel mai mare studiu de până acum care a fost publicat pe un subiect nutrițional în medicina de terapie intensivă. 2312 pacienți din așa-numitul grup PN timpuriu (PN = nutriție parenterală) au fost hrăniți artificial din ziua a 3-a de către o echipă de studiu foarte motivată, în plus față de un aport enteral inadecvat prin suplimentarea parenterală (SPN). În grupul L ate-PN, un SPN a fost administrat numai din ziua 8 după internare la unitatea de terapie intensivă la alți 2328 de pacienți. Autorii au concluzionat că pacienții din grupul PN târziu au fost semnificativ timpurii

Fig. 1 a: alimentare cu substrat adaptată cerințelor; b: hiperalimentare timpurie; c: hipoalimentare târzie.

Descărcat de: Universite Laval. Protejat de drepturile de autor.

Credit foto: Ockenga J, Sanson E. De câtă „nutriție” are nevoie pacientul grav? Aktuel Ernahrungsmed 2012; 37: 22-27

Problema hiperalimentării

Expertiză: subiectul de vârf ar putea fi mutat de la unitatea de terapie intensivă în viață. Durata medie a șederii intensive a fost de 3 zile vs. 4 zile semnificativ mai scurte la sfârșitul grupului PN. Noi infecții au apărut la sfârșitul grupului PN cu 23% vs. 26% din grupul PN timpuriu a avut semnificativ mai puține. Alți parametri de rezultat nu au diferit între cele două grupuri.

Problema hipoalimentării

Deficite energetice Villet și colab. [30] a demonstrat la rezidenții pe termen lung din unitatea de terapie intensivă că energia se echilibrează, deoarece diferența dintre necesarul de energie și furnizarea arată un deficit energetic mediu de aproximativ 12.000 kcal după 4 săptămâni (q Fig. 1). Deficitul energetic la toți pacienții s-a corelat cu numărul de infecții suferite în timpul șederii în terapie intensivă. În general, pacienții cu chirurgie, mai degrabă decât cu medicină internă, sunt mai susceptibili de a fi afectați de un început tardiv de nutriție enterală și un deficit energetic mai mare [31].

Descărcat de: Universite Laval. Protejat de drepturile de autor.

Cheltuieli de energie și furnizarea de energie la pacienții cu terapie intensivă

100% = rata metabolică bazală normală

1,4 x rată metabolică bazală fază de curgere anabolică rămâne în terapie intensivă