Fibroame; Tablou clinic

Fibroamele nu provoacă niciun simptom la jumătate dintre femei și sunt descoperite întâmplător doar în timpul unei examinări de rutină la ginecolog. De obicei, miomele mari sau miomele din imediata apropiere a mucoasei uterine cauzează probleme.

Medicii diferențiază diferite forme de miom în funcție de creșterea lor în interiorul uterului sau către abdomen. La interior, uterul este acoperit cu o membrană mucoasă de protecție (endometru), la exterior este separat de abdomen de seroasa peritoneului (peritoneu).

Mioamele pot fi submucoase, intramurale, suberoase, intracervicale și intraligamentare și pot fi, de asemenea, pedunculate.

„Submucoase” atunci când cresc chiar sub căptușeala uterului.
„Intramural” atunci când cresc în mijlocul stratului muscular al uterului.
„Subseros” atunci când cresc în exteriorul uterului sub peritoneu.
„Intracervical” atunci când cresc în straturile de mușchi din jurul colului uterin (fibroame cervicale).
„Intraligamentare” atunci când apar în straturile de țesut conjunctiv de pe partea uterului.
„Intracavitate pedunculată” atunci când ies în interiorul uterului

O desemnare uniformă a tipurilor de miom este recomandată de FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d´Obstrétique). Clasificarea FIGO distinge un total de opt tipuri:

Clasificarea miomilor conform FIGO

Cel mai frecvent tip de miom este intramural. Fibrele mici de acest tip nu modifică forma uterului; cele mai mari pot duce la umflături asemănătoare unui sac de cartofi. Fibroamele intramurale cauzează adesea crampe menstruale, cum ar fi sângerări abundente și pot apăsa pe organele învecinate, cum ar fi intestinul sau vezica urinară. Acest lucru poate duce la disconfort la urinare sau la defecare. Dacă, pe de altă parte, un miom localizat intramural apasă pe un capăt nervos, cum ar fi nervul sciatic, poate apărea durere la nivelul spatelui inferior sau al picioarelor. De asemenea, puteți fi responsabil în comun pentru dorința neîmplinită de a avea copii.

Sursa: Wallwiener M. și colab., Mioame în sarcină, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 115-125
Rabe T și colab. Consultarea miomului: dorința de a avea copii Noi opțiuni diagnostice și terapeutice pentru pacienții cu miomi. Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Fibroamele suberoase produc simptome similare cu cele ale celor intramurale. Spre deosebire de acestea, acestea nu declanșează nicio tulburare de sângerare, deoarece sunt situate în exteriorul uterului. Prin urmare, conform cunoștințelor anterioare, acestea nu par să afecteze fertilitatea atâta timp cât nu au nicio influență asupra ovarelor. În timpul fazei de creștere, acestea pot ieși atât de departe încât sunt conectate doar la uter printr-o tulpină. Răsucirea tulpinii poate provoca dureri severe. Simptomele cauzate de fibroamele suberoase variază de la dureri pelvine, spate și sciatice la constipație, urinare crescută, congestie de sânge la nivelul picioarelor sau cistită.

Dacă fibromul continuă să crească, simptomele se pot agrava și deveni permanente. În plus, presiunea asupra trompei uterine poate afecta fertilitatea. Dacă trompa uterină este complet blocată, o femeie poate deveni sterilă. Un miom subseros poate deveni periculos dacă duce la așa-numitul abdomen acut datorită rotației tulpinii și dezintegrării, care se caracterizează printr-o durere abdominală severă și trebuie tratată imediat.

Sursa: Rabe T și colab. Consultarea miomului: dorința de a avea copii Noi opțiuni diagnostice și terapeutice pentru pacienții cu miomi. Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Dacă un fibrom se află în mucoasa uterului (submucos), acesta provoacă până la 95% din tulburările de sângerare și, dacă dimensiunea este suficientă, poate provoca dureri asemănătoare travaliului. Se face distincția între sângerarea menstruală crescută (hipermenoree), sângerarea crescută și prelungită (menoragia) sau sângerarea în afara perioadei menstruale normale (metroragie). Cu toate acestea, fibroamele submucoase sunt foarte rare, cu o pondere de aproximativ 5%.

Tulburările de sângerare apar deoarece, pe de o parte, mucoasa uterină este iritată și, pe de altă parte, cavitatea uterină și formarea vaselor de sânge sunt modificate. Acest lucru poate duce la descuamarea țesutului, care se excretă cu o sângerare. În plus, fibroamele afectează capacitatea de contractare a mușchiului uterin, care reglează aportul de sânge. Sângerarea persistentă poate apărea dacă un vas de sânge nu poate fi strâns din cauza unui miom.

Terapia depinde de cauză. În general, pot fi administrați agenți care afectează contractilitatea mușchiului uterin.

Diferitele forme de tulburări de sângerare pot duce la anemie și pot fi asociate cu crampe. Fibroamele submucoase afectează, de asemenea, fertilitatea.

Fibroame cervicale și fibroame intraligamentare

Mai rar, fibroamele cresc și pe colul uterin și ligamentele care mențin uterul în loc în corp. Se numesc apoi fibroame cervicale sau fibroame intraligamentare. Primele cauzează disconfort datorită presiunii asupra ureterului, vezicii urinare sau rectului, în timp ce mioamele intraligamentare pot duce la congestie urinară sau apăsarea vaselor și nervilor pelvini.

Efecte și complicații

Severitatea simptomelor cauzate de un fibrom depinde nu numai de localizarea acestuia, ci și de viteza de creștere. Acest lucru este influențat de hormonii sexuali feminini. Prin urmare, sarcina, utilizarea pilulei sau terapia de substituție hormonală pot afecta creșterea fibromului. Deși fibromele încep de obicei să crească după vârsta de 20 de ani, majoritatea simptomelor nu apar la femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani.
Viteza de creștere prezintă diferențe mari, astfel încât este foarte dificil să faci predicții despre curs.

Un fibrom poate provoca următoarele boli și complicații:

1. Anemie (anemie cu deficit de fier)

Creșterea sângerării menstruale cu pierderi ridicate de sânge sau sângerări persistente cauzate de un fibrom poate duce la anemie (anemie cu deficit de fier). Semnele tipice ale unei astfel de boli sunt culoarea palidă a pielii, palpitații și dificultăți de respirație la exerciții, precum și amețeli și dureri de cap. Cei afectați au dificultăți de concentrare, se simt slabi și se obosesc cu ușurință. Aceste simptome sunt cauzate de lipsa celulelor roșii din sânge (eritrocite). Acest lucru poate fi cauzat de pierderi mari de sânge, moartea prematură a globulelor roșii (hemoliză) sau reducerea producției de celule sanguine. Deoarece celulele roșii din sânge alimentează corpul cu oxigen, o deficiență duce la o insuficiență de țesuturi și organe.

Anemia este mai vizibilă în timpul efortului fizic. Pentru diagnosticare este necesar un test de sânge. Atunci când evaluează severitatea anemiei, medicul folosește în principal conținutul de hemoglobină din sânge ca ghid. Pentru femei, valoarea normală este de 12-16 grame pe decilitru sau 7,4 milimoli pe litru.

Anemia cu deficit de fier este cea mai frecventă în Europa. În plus față de simptomele anemiei, există și o regresie a membranelor mucoase, colțurile rupte ale gurii, părul și unghiile fragile, performanțe reduse și capacitatea de învățare, hipersensibilitate la frig și rezistență redusă la infecții.

Sursa: Arastéh K. și colab., Medicină internă. Stuttgart 2013.
Nelson A. L. și colab., Anemia severă din sângerările menstruale abundente necesită o atenție sporită. La J Obstet Gynecol 2015

2. Complicații în timpul sarcinii

Nu este o regulă ca fibroamele să provoace probleme în timpul sarcinii. Cu toate acestea, locația și dimensiunea lor pot duce la complicații. Fibroamele mai mici cresc de multe ori rapid în timpul sarcinii, deoarece apariția crescută a hormonului sexual feminin estrogen accelerează creșterea acestora.

Peste o anumită dimensiune, fibroamele pot fi responsabile pentru travaliul prematur și pot provoca anomalii de poziție la copil, cum ar fi poziția de culă. Dacă un fibrom se întinde peritoneul sau dacă fibromul se află pe partea abdominală (fibrom subseros) tulpina se rotește, aceasta poate provoca dureri mari. Dacă există un fibrom la baza uterului, canalul de naștere poate fi blocat și este necesară o operație cezariană. În unele cazuri, fibromele sau placenta sunt împinse doar în timpul sarcinii și îngreunează nașterea.

Dacă fibromul se află direct sub căptușeala uterului (fibrom submucos) sau în cavitatea uterină, acesta poate duce la tulburări la implantarea unui embrion. Rezultatul poate fi o sarcină ectopică sau un avort spontan. Studiile arată că rata avorturilor spontane și a nașterilor premature este mai mare la pacienții cu miom. Fertilitatea poate fi afectată și dacă un fibrom blochează trompa uterină. Apariția copilului poate fi atunci rezultatul. Cu toate acestea, fibroamele nu trebuie luate cu ușurință ca cauză a infertilității.

Dacă nașterea se desfășoară în mod normal, detașarea placentei în fibroamele mari din stratul muscular uterin (fibrom intramural) este adesea întârziată și asociată cu pierderi mari de sânge. Mioamele revin adesea la dimensiunea inițială în timpul puerperiului. 3-6 luni după naștere sunt uneori chiar mai scurte decât înainte și uneori chiar nu mai sunt detectabile.

Surse: Wallwiener M. și colab., Myoma in sarcina, Der Gynäkologe 2014
Engel J.B. și colab., Myoma Therapy and Fertility. Ginecolog 2014, 47: 26-30
von Horn K., Dorința pentru copii și miomatosul uterului - Când și cum se tratează?, Gynäkologische Endokrinologie 2015, 13: 214-218
Fischl F., Terapia fibromului uterin la pacienții cu fertilitate. J Gynäkol Endokrinol 2015; 25 (1)
Rabe T și colab. Consultarea miomului: dorința de a avea copii Noi opțiuni diagnostice și terapeutice pentru pacienții cu miomi. Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170
Styer A.K. și colab., Epidemiologia și genetica leiomiomului uterin. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2 decembrie 2015.
Van den Bosch T. și colab., Screening for uterine tumors. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2012 apr; 26 (2): 257-66.

3. Infecții ale tractului urinar și afecțiuni renale

Fibroamele mari, care obstrucționează tractul urinar, cauzează ocazional infecții ale tractului urinar. Îngustarea permanentă a ureterului de către un fibrom poate afecta rinichii.

Rinichii îndeplinesc o funcție importantă de filtrare pentru organism - curăță sângele de „produse reziduale” din organism, care sunt apoi excretate în urină. Simptomele afectării renale avansate devin vizibile numai după câțiva ani. Acestea includ, de exemplu, mâncărime, schimbarea culorii pielii, performanțe slabe, cefalee, anemie, creștere în greutate, tensiune arterială crescută și retenție crescută de apă în picioare (edem).

4. Modificări structurale ale miomului

Complicațiile acute includ ruperea unui miom pediculat sau răsucirea tulpinii, care poate provoca dureri severe. Dacă alimentarea cu sânge a fibromului este întreruptă, celulele mor din cauza lipsei de oxigen (necroză). Procesul are loc în special în cazul fibromelor pedunculate sau atunci când un număr mare de fibroame reduce aportul de sânge la creșterile individuale. Necroza este adesea foarte dureroasă pentru pacient.

Fibromul își poate schimba structura în treizeci la sută din cazuri, de ex. B. prin sângerări sau depozite de calciu. Aceste modificări pot apărea dacă alimentarea cu sânge a miomului nu este întreruptă complet, ci doar afectată (ischemie = aport insuficient de sânge către un țesut). Adesea există o schimbare a țesutului care duce la o consistență mai moale a fibromului. Este tipică și formarea de cavități (chisturi) care conțin material gelatinos. Inflamația și supurarea fibromului superficial din germenii introduși pot deveni periculoase. În cazuri rare, acest lucru poate duce la otrăvirea sângelui (sepsis).

Sursa: Gupta S, Manyonda IT. Complicațiile acute ale fibroamelor. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 octombrie; 23 (5): 609-17.

5. Tumoră malignă (sarcom)

Se presupunea că fibromele benigne se pot transforma în tumori maligne, așa-numitele sarcoame, în cazuri rare. Studii genetice recente fac puțin probabil ca aceste tumori să apară din tumori benigne preexistente. Mai degrabă, acestea par să apară independent de orice fibroame care ar putea fi prezente. Sarcoamele apar în aproximativ 3 din 1000 de cazuri. Cu toate acestea, nu este posibil să se distingă un fibrom benign de un sarcom fără intervenție chirurgicală.

Un sarcom diferă de un miom în principal prin faptul că se răspândește în țesutul înconjurător (infiltrare) sau ajunge la țesuturi mai îndepărtate prin sistemul limfatic sau fluxul sanguin (metastază). Datorită creșterii sale rapide, un sarcom afectează funcția organelor sănătoase. Perspectiva unei cure depinde în mare măsură de stadiul diagnosticului bolii.

Sursa: Kaufmann M. și colab., Die Gynäkologie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 2006; Ediția a II-a, pp. 356-357
Ghid S3: Indicarea și metodologia histerectomiei în bolile benigne, Societatea Germană de Ginecologie și Obstetrică. Aprilie 2015

Surse: Zimmermann, A. et a. Prevalența, simptomele și gestionarea fibroamelor uterine: un sondaj internațional bazat pe internet la 21.746 de femei. BMC Women's Health 2012; Volumul 12; Al 6-lea
Fortin C și colab. Alternative la histerectomie: povara fibroamelor și calitatea vieții. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 ianuarie; 46: 31-42.
Fürst S. și colab., Uterul miomatos - considerații pentru terapia medicamentoasă, gyne 01/2014
Nelson A. L. și colab., Anemia severă din sângerările menstruale abundente necesită o atenție sporită. La J Obstet Gynecol 2015
Ahrendt H.J. și colab. Tratamentul fibromului uterin simptomatic. Medicul privat ginecologie 5/2014
Olive DL, Pritts EA. Fibroame și reproducere. Semin Reprod Med. 2010 mai; 28 (3): 218-27.
Rabe T și colab. Consultarea miomului: dorința de a avea copii Noi opțiuni diagnostice și terapeutice pentru pacienții cu miomi. Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (4): 158-170

Suport tehnic: Prof. Dr. med. Peyman Hadji