Fistula rectovaginală - Cauze, simptome, diagnostic și tratament

Fistula rectovaginală - comunicare patologică congenitală sau dobândită între cavitățile rectului și vaginului. Manifestarea de gaze, mucus și fecale prin vagin, durere în perineu, durere în timpul actului sexual, tulburări disurice. Pentru diagnostic prin examen vaginal, examen rectovaginal, sigmoidoscopie, fistulografie. Tratamentul poate fi operat numai cu excizia/sau înlocuirea defectului septului rectovascular-vaginal cu țesutul propriu al pacientului, tencuiala de colagen sau plută.

Fistula rectovaginală

Fistulele rectovaginale sunt relativ rare. Doar în 0,001% din cazuri sunt congenitale, prevalența bolii la adulți nu depășește 0,33%. Majoritatea femeilor aflate la vârsta fertilă sunt bolnave datorită asocierii strânse a patologiei cu traume la naștere. De obicei, fistulele septului rectovaginal sunt mici (1,0-2,0 mm în diametru), în unele cazuri dimensiunea orificiilor fistulei poate fi de câțiva centimetri. Deși boala nu reprezintă o amenințare pentru viața pacientului, manifestările sale clinice provoacă un disconfort considerabil. Întrucât operația clasică de îndepărtare a unor astfel de fistule se termină în recăderi în aproape o treime din cazuri, specialiștii din domeniul ginecologiei și proctologiei lucrează constant pentru a găsi intervenții mai puțin invazive și mai eficiente.

Cauzele fistulei rectovaginale

Pereții vaginului și rectului se potrivesc strâns între ei într-o zonă suficient de mare. Când apar condiții de predispoziție, integritatea septului rectovaginal poate fi perturbată odată cu formarea fistulei rectovaginale. Patologia extrem de rară este congenitală - în majoritatea cazurilor se formează sub influența cauzelor externe. Conduce la formarea de fistule rectovaginale:

Patogenie

Elementul cheie în formarea fistulei în septul rectovaginal este presiunea crescută în rect (comparativ cu vaginul). Când aceste organe comunică, căptușeala intestinului se transformă rapid în cavitatea vaginului. Nu sunt necesare mai mult de 7 zile pentru distanța circulară de la marginile defectului. Deoarece conținutul intestinal curge constant în canalul rezultat, nu există granulare a zonei deteriorate. Formarea completă a unei fistule tipice în formă de buze durează până la 4 luni (cu excepția cazului de contuzie masivă a țesutului în timpul travaliului prelungit sau al leziunilor penetrante).

Clasificare

Clasificarea fistulelor rectovaginale se bazează pe forma și locația lor în raport cu marginea deschiderii anale. Există următoarele tipuri de fistule:

Înalt - localizat la o distanță de 60 mm sau mai mult de marginea anusului.
in medie - 30-60 mm de marginea anusului.
Scăzut - localizat nu mai mult de 30 mm deasupra anusului.

Majoritatea fistulelor au o formă clasică a buzelor, deschiderile lor în vagin și rect coincid, iar canalul este scurt și drept. Pe fondul paraproctitisului acut, colitei sau unei plăgi penetrante a zonei anale, așa-numitele fistule tubulare, care se caracterizează prin mai multe canale, formează dungi și cavități sacculate cu puroi în țesutul adrectal.

Simptomele unei fistule rectovaginale

Simptomatologia este determinată de mărimea și localizarea canalului fistulei. Simptome tipice - descărcare prin vagin, gaze intestinale, secreție necontrolabilă de mucus (cu fistula mică) și mase fecale (cu fistula mare). Secrețiile vaginale devin purulente la unii pacienți cu o infecție asociată, apar disconfort, senzații dureroase, arsuri și mâncărimi ale vaginului și ale perineului. Când țesutul inflamat este întins, aceasta formează și înconjoară fistula, femeie care suferă durere în timpul actului sexual. Cu sindromul durerii intense, sexul devine imposibil.

În ciuda igienei atentă, pacientul simte în mod constant mirosul neplăcut al fecalelor, care poate provoca tulburări psihico-emoționale - starea de spirit deprimată până la depresie, iritabilitate, lacrimi. Când inflamația se răspândește în sistemul urinar, tulburările disurice completează tabloul clinic - durere și urinare.

Complicații

Fistulele rectovaginale sunt complicate de boli infecțioase și inflamatorii locale și ascendente ale organelor sistemului genital și urinar. Colpita acută și cronică, endocervicita, endometrita, salpingita, anexita, parametrii, uretrita și cistita sunt mai frecvente la acești pacienți. Dacă este implicat procesul inflamator al anexelor uterine, este posibilă o tulburare menstruală până la descompunerea completă a menstruației. Riscul de infertilitate și avort spontan crește. Din partea tractului gastro-intestinal, de exemplu, apar complicații precum constipație sau constipație, dimpotrivă, scaune libere.

diagnostic

Dacă există suspiciunea unei fistule rectovaginale, este prescris un complex de examinare pentru a identifica canalul fistulei, a estima dimensiunea, forma și localizarea acestuia. Pentru diagnosticul celor mai informative:

Inspecție pe scaun. Imaginea din oglinzile din spatele vaginului a arătat o gaură caracteristică prin care pot curge mucus sau fecale. Examinarea manuală confirmă prezența fistulelor, dezvăluie cicatricile țesutului înconjurător. Dacă este necesar, puteți utiliza sonda clopotului.
Examen rectovaginal cu două mâini. Extinde examenul ginecologic regulat, permite detectarea fistulelor pe peretele frontal al rectului, precum și conexiunea acestuia cu vaginul.
Rectoromanoscopie. O examinare detaliată a mucoasei rectale pe aceasta este o deschidere ușor fistuloasă. În caz de îndoială, țesutul poate fi îndepărtat pentru examinare cu ajutorul unui dispozitiv endoscopic.
Fistulografie. Una dintre cele mai informative metode de diagnostic. Introducere în substanța radiopacă a fistulei, urmată de o serie de fotografii, permite determinarea exactă a numărului, direcțiilor și lungimilor fistulelor, detectarea petelor și cavităților.

În cazurile de diagnostic mai complexe, crom-retectomanoscopia este recomandată ca metodă suplimentară, ultrasunete rectale cu sondă rectală, vagin, procto- și irigologie. Pentru a evalua funcționalitatea sfincterului anal, se pot prescrie electromiografie și sfincterometrie. Diagnosticul diferențial se efectuează pe ipoteza că există și alte boli, complicate de fistula recto-vaginală, - tumoare malignă, diverticuloză, boala Crohn și t. n. Pentru diagnostic, cu excepția unui ginecolog, de obicei atras de proctolog.

Tratamentul fistulei rectovaginale

Singurul tratament pentru boală este chirurgical. În cazul traumatismului acut al septului rectovaginal, sutura defectului este prezentată în primele 18 ore. Cu această abordare, probabilitatea apariției complicațiilor septice este minimă. Eliminarea fistulei formate este o sarcină complexă și este adesea efectuată în doi pași. În unele cazuri, atunci când riscul consecințelor intervenției depășește neplăcerile experimentate de pacient, se recomandă să nu fie supus unei intervenții chirurgicale. Tacticile așteptate sunt justificate pentru fistule mici cu manifestări clinice minime (eliberarea unor cantități mici de gaze și mucus fără durere și complicații).

B 70% cazuri cu 2-3 luni înainte de procedura de îndepărtare a fistulei de pe peretele abdominal anterior, se suprapune colostomia pentru îndepărtarea fecalelor. Oprirea temporară a intestinului inferior creează condiții pentru tratamentul inflamației locale, după care unele fistule se vindecă independent. Până în prezent, au fost dezvoltate peste 30 de metode pentru tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale. Diferite tehnici diferă în ceea ce privește accesul (rectal, perineal, vaginal și cu leziuni extinse - cavitice), deci și tehnica plastică. Pentru a scăpa de defect atunci când utilizați țesut:

Auto sau alogrefă. După ce țesutul modificat cicatricial și fistula au fost excizate, fistula este închisă cu o clapă din țesutul pacientului sau cu un tencuială de colagen. Pentru autotransplant, luați țesuturile peretelui rectal sau vaginal sau grăsimea vasculară de la baza labiilor majore.
Dopuri de colagen biologic. Avantajul metodei este siguranța și invazivitatea redusă. Intervenția se efectuează fără tăieturi, în același timp se introduce un obturator în canalul fistulei, realizat din fibre de colagen. Dopul este fixat cu material de sutură din rect, acoperă defectul peretelui rectovaginal și este complet înlocuit de țesutul propriu timp de câteva săptămâni.
Cleme din titan. O nouă metodă de tratare a fistulelor septului rectovaginal. Presupune stoarcerea pereților canalului cu o clemă specială de titan-nichilură, posedă memorie de formă. Diferă fără durere și ușor în perioada postoperatorie.

Dacă există dovezi, intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea canalului fistulei este combinată cu levatoroplastia anterioară, vaginoplastia și sfincteroplastia (cu un defect muscular, comprimarea anusului). După ce colostomia fistulei s-a vindecat complet, dacă se suprapune, închideți-o.

Prognostic și prevenire

Țesăturile care alcătuiesc septul rectovaginal sunt foarte subțiri și sunt de obicei modificate prin procese inflamatorii. Prin urmare, frecvența reapariției bolii ajunge la 18-32% cu operațiile tradiționale și 10-15% - cu utilizarea dopurilor biologice de colagen. Dacă nu se obține un rezultat stabil în decurs de 3-4 luni, este în curs o intervenție radicală repetată. Cu tacticile corecte de tratament, se obțin 96 de rezultate pozitive% cazuri. Dacă femeia planifică o sarcină după o operație, nașterea este posibilă numai prin cezariană.

Pentru profilaxie, se recomandă alegerea tacticii obstetricale optime pentru managementul gravidelor cu bazin îngust, fruct mare, cu prezentări atipice și inserții capului, lichid amniotic precoce. Rolul important a jucat conducerea atentă a intervențiilor chirurgicale obstetricale și a beneficiilor, manipulări invazive, revizuirea de înaltă calitate a canalului de naștere și închiderea rapidă a leziunilor.