FONOCIRURGIE UN GHID MEDICAL
FONOCIRURGIE UN GHID MEDICAL Tadeus NAWKA 1 Werner G. HOSEMANN 2 1 Clinică pentru audiologie și foniatrie la Charité Universitätsmedizin Berlin 2 Clinică pentru boli ORL, chirurgie cap și gât la Universitatea Ernst Moritz Arndt din Greifswald
Fonosurgery A Medical Guide 11 a b c d e Fig. 1 Principiul îndepărtării nodulilor cordului vocal (după 31). Nodul (a) este marcat de un epiteliu. Se taie tangențial cu foarfeca (b) la (d). Se păstrează stratul superficial al laminei proprii, defectul epitelial este minim (e). 2.2.2 Anestezie Conform standardului actual, procedura de alegere este anestezia totală intravenoasă cu propofol și remifentanil (Ultiva), relaxarea cu clorură de mivacurium (Mivacron) și intubația. Ventilația cu jet nu are avantaje pentru intervențiile fonochirurgicale 29. Poate fi aleasă ca alternativă pentru modificările părții cartilaginoase a corzii vocale. Cu un cateter cu jet plasat transglotic, se obține o expunere optimă cu o mișcare pasivă minimă a glotei. 2.2.3 Modificări benigne nodulii corzilor vocale, polipi și edemul lui Reinke sunt în primul rând modificări ale laminei proprii cu întinderea epiteliului deasupra. Nodulii sunt complet îndepărtați (Fig. 1).
12 Fonosurgery A Medical Guide Fig. 1.1a e Nodulii cordului vocal (a) sunt apucați cu forceps miniatural cu fălci de lingură (d) sau fălci triunghiulare (b) și separați cu foarfece (c). Epiteliul nu se închide complet peste defectul (defectele) rezultat (e). Vindecarea rănilor se desfășoară fără cicatrici dacă lamina propria nu este rănită. a b c Dimensiunea sa mică, cu o bază de 1 până la 3 mm, permite excizia fără alte măsuri de conservare a epiteliului. Polipii sunt fie urmăriți și, prin urmare, au o bază îngustă, fie sunt largi pe marginea liberă a pliurilor vocale. Excizia simplă trebuie selectată și pentru polipii pedunculați. Polipii pe bază largă sunt îndepărtați în așa fel încât o parte a epiteliului să rămână in situ pentru a acoperi rana (Fig. 2). Această metodă este, de asemenea, cunoscută sub numele de tehnica microflap sau chiar tehnica mini-microflap. Numai excesul de epiteliu este îndepărtat 30-32. d e
Fonosurgery A Medical Guide 13 a b c d e Fig. 2 Principiul îndepărtării polipilor pliurilor vocale (după 31). Polipii pliului vocal sunt proeminențe epiteliale cu o margine ascuțită cu epiteliul pliului înconjurător (a). Sunt incizate craniolateral (b), masa în exces a spațiului subepitelial și a epiteliului este brusc separată (c) și (d), iar rana este acoperită cu epiteliu (e). Fig. 2.1a e Polipul cordului vocal (a) cu un chenar clar marcat. Rezecția cu foarfeca se efectuează la limita dintre epiteliul ferm, sănătos și epiteliul întins, fragil al polipului mare (b d). Epiteliul este cruțat caudal, astfel încât să acopere rana (e). a b c d e
14 Fonosurgery A Medical Guide a b c d e f g Fig. 3 Principiul funcționării edemului lui Reinke (după 31). Epiteliul peste edemul lui Reinke nu este delimitat în mod clar de epiteliul înconjurător (a). O incizie sau o excizie foarte îngustă a epiteliului se face pe suprafața superioară cât mai lateral posibil (b) și (c). Substanța intercelulară lichidă sau gelatinoasă a laminei proprii este aspirată (d) sau masată (e). În cele din urmă, excesul de epiteliu întins este rezecat (f) astfel încât marginile plăgii să fie una împotriva celeilalte (g). Edemul lui Reinke este eliminat subepitelial folosind același principiu. Epiteliul de acoperire este disecat departe de lamina propria după incizie pe suprafața pliului vocal cranian și este în mare parte conservat. Edemul este aspirat și masat. Doar părțile în exces ale epiteliului sunt îndepărtate (Fig. 3).
Phonosurgery A Medical Guide 15 a b c d e Fig. 3.1a e Edemul lui Reinke are un epiteliu fragil, ușor de rupt și uneori o expansiune polipoidă (a). Rezecția se efectuează cu foarfeca (b d). Marginea liberă a pliurilor vocale rămâne acoperită de epiteliu (e). Eliminarea unui exces de epiteliu este cea mai frecventă greșeală în intervenția chirurgicală a edemului lui Reinke. Rețineți că epiteliul este adesea foarte subțire și se rupe când este apucat cu forcepsul. Prin urmare, chirurgul va apuca doar epiteliul de pe suprafața craniană a pliurilor vocale și va face incizii lateral pe sinusul Morgagni, unde spațiul Reinke se termină la linia arcuată. Este extrem de important pentru funcția vocală ca marginea liberă a pliurilor vocale să rămână acoperită de epiteliu. Măsurile de fixare a lamboului cu fibrină sau o sutură intralingiană nu sunt de obicei necesare, dar sunt recomandate ocazional 33. Disecția epiteliului trebuie efectuată cu mare atenție și calm. Vindecarea plăgii nu lasă nici o cicatrice dacă lamina propria nu este deteriorată. Epiteliul se închide și se vindecă fără pierderea flexibilității și flexibilității, iar deplasarea marginii marginale se re-formează în timpul regenerării.
Phonosurgery A Medical Guide 17 a b c d Fig. 4.1a h Îndepărtarea unui chist de retenție în comisura anterioară dreaptă (a). Este o afecțiune după îndepărtarea edemului lui Reinke cu rezecție excesivă a epiteliului, care a dus la cicatrizarea pliului vocal drept și la disfonie moderată. Chistul este deschis cu o foarfecă (b, c) și conținutul aspirat (d). Soluția izotonică de clorură de sodiu se injectează sub țesutul cicatricial (e). Aceasta ridică cicatricea de pe corzile vocale. Pliul vocal se bombează medial (f). Corecțiile pot fi încă făcute prin întindere (g), astfel încât chistul să fie complet îndepărtat și să nu mai existe exces de epiteliu (h). e g f h
20 Fonosurgery A Medical Guide Fig. 6 Cordectomie subepitelială (după 43). Îndepărtarea epiteliului și a stratului superior al laminei proprii. Conservarea ligamentului vocal și a mușchiului vocalis. a b Fig. 6.1a d Displazia severă a epiteliului scuamos al corzii vocale stângi (a). După perfuzia subepitelială, țesutul modificat patologic se ridică (b). Infiltrarea sub nivelul epitelial este astfel exclusă. Cu laserul CO 2, epiteliul de la marginea țesutului sănătos este tăiat cu impulsuri ultra-scurte (0,01s) (c). Fluidul de sub epiteliu protejează corzile vocale și straturile mai profunde ale laminei proprii. După ce au fost luate descoperirile patologice, rămâne un defect asupra părților rămase ale laminei proprii (d), ceea ce permite dezvoltarea unei cicatrici vibrante după patru până la șase luni în timpul procesului de vindecare. a b În plus, tehnicile chirurgicale de rezecție subepitelială și subligamentară sunt disponibile pentru stadiile precoce ale cancerului (Fig. 6 și Fig. 7, vezi p. 21). În acest fel, structurile neafectate de tumoare (ligamentum vocale sau M. vocalis) pot fi păstrate pentru fonare în timp ce se respectă criteriile oncologice 42, 43. c d
24 Fonosurgie Un ghid medical a b c Fig. 8 Principiul hidroplastiei de medializare. Fereastra se formează în jumătatea inferioară a ala tiroidei așa cum se arată în Fig. 9. Fig. 9 Principiul formării ferestrei cartilajului dorsal și tiroidian. Potrivit lui Maragos, 1999 73. 3.1.5 Tiroplastie de medializare Cea mai răspândită metodă între laringoplastii de aproximare este tirooplastia de medializare (tiroplastie engleză, de asemenea tiroplastie 70), care este derivată din ideea că pliurile vocale paralizate în tot de la lateral la medial este deplasat, medializat (Fig. 8 și Fig. 9). Acesta corespunde tiroplastiei de tip I de Isshiki 71. Tiroplastia de medializare a fost inițial efectuată cu amprenta de cartilaj 71, 72 pe baza primei propuneri de Payr din 1915 73. Ca variantă 74, 75, au fost utilizate panele de cartilaj sau cartilajul autolog din partea superioară a cartilajului tiroidian. folosit 76. Isshiki a propagat ulterior adaptarea unei bucăți de silicon care este tăiată dintr-un bloc 77. Alte materiale pentru medializare sunt pene ceramice realizate din hidroxiapatită 78, benzi Gore-Tex 79-84, pene din plastic din sistemul de implanturi Montgomery Thyroplasty 85 și implantul din titan Sistem de Friedrich 86, 87.
Fonosurgery A Medical Guide 25 a b c d e f g h i k Fig. 8.1a k Tiroplastie pentru paralizie recurentă pe stânga. Cartilajul tiroidian este expus și fereastra care se formează este marcată cu bisturiul (a). Cartilajul este împărțit cu un bav (b). Bucata de cartilaj este mobilizată și impresionată de raspator (c). Perichondrul interior rămâne intact. Marginea superioară a cartilajului tiroidian este eliberată de perichondru (d). O fâșie de cartilaj este tăiată cu foarfeca (e) și (f). Această bucată de cartilaj este introdusă în fereastra tiroplastică peste bucata de cartilaj mobilizată (g). Acest lucru menține cartilajul impresionat în poziția medializată (h). Cartilajul stabilizat poate fi fixat cu lipici Histoacryl (i), care umple golul până la nivelul ala thyroidea (k).
28 Fonosurgie Un ghid medical a b c d e f g Fig. 11.1a g Pliul vocal stâng este imobil și mușchiul vocal este atrofiat (b). Când sună, rămâne un spațiu oval în glotă (a). Injecția Zyplast este plasată lateral în spatele mușchiului vocalis (c). În timpul operațiilor sub anestezie locală, ca în cazul prezentat aici, rezultatul vocal poate fi verificat lăsând pacientul să sune (d). Supracorecția este necesară din cauza resorbției colagenului (e). După absorbție, concluzia este încă completă (f). Pliul vocal s-a schimbat de la forma curbată la o formă dreaptă după injecție (g).