Forumul medical elvețian - Astenie, amețeli și mers nesigur
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Publicație: 29.08.2018
Forumul elvețian Med. 2018; 18 (35): 702-705
Dr. med. Jonathan Tschopp, Dr. med. Vanessa Kraege, Prof. Dr. med. Peter Vollenweider, Dr. med. Christina Priovolou
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Serviciul intern de medicină, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Lausanne
Descrierea cazului
O femeie în vârstă de 61 de ani, fumătoare activă cu 100 de ani pachete (PJ), a fost internată în spital din cauza asteniei, cu o pierdere în greutate de 12 kg în trei luni, dureri musculare, amețeli (fără vertij) și mers instabil în timpul exacerbării bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) informat.
O scanare prin rezonanță magnetică a craniului (RMN) realizată din cauza atacurilor de vertij a indicat un accident vascular cerebral ischemic subacut în cerebelul stâng cu o leziune de 3 mm. Investigațiile ulterioare sugerează o cauză criptogenă. Se va iniția tratamentul cu acid acetilsalicilic și atorvastatină.
Mai mult, adenopatiile mediastinale pot fi văzute pe radiografia toracică de intrare, care sunt confirmate prin tomografie computerizată (CT). După biopsiile transbronșice nereușite, se efectuează o mediastinoscopie, prin care se determină un cancer pulmonar cu celule mici. Examinarea ulterioară utilizând PET-CT nu arată metastaze la distanță și are ca rezultat clasificarea tumorii în stadiul „bolii limitate”. Se începe un prim ciclu de chimioterapie cu cisplatină și etopozid, care se desfășoară fără complicații, cu excepția unei agranulocitoze temporare.
Cu puțin timp înainte de al doilea ciclu de chimioterapie și de începerea radioterapiei însoțitoare, tratamentul este complicat de faptul că pacientul refuză în mare măsură să coopereze. Ea se plânge că persistă atacurile nespecifice de amețeli, mersul instabil și astenia extremă, ceea ce înseamnă că nu se poate ridica din pat. Familia ei susține că aceasta este o formă de negare și comportament de retragere pe care au manifestat-o întotdeauna când se confruntă cu dificultăți. Cu toate acestea, pacientul se pronunță în favoarea continuării tratamentului oncologic. Este, de asemenea, o opțiune pentru un protocol experimental de imunoterapie pe lângă radiații și chimioterapie.
În timpul examinării clinice, pacientul este apatic, cu tremurături constante ale membrelor superioare și instabilitate a mersului, fără lateralizare sau retropulsie. Aceste simptome erau deja prezente la internare și sunt pronunțate în mod disproporționat în raport cu leziunea vizibilă pe craniul CT. De asemenea, descoperim că pacientul are pierderi de memorie pe termen scurt și a uitat numeroase consultații medicale recente. Celelalte rezultate ale examenului clinic sunt normale.
Întrebarea 1: Care abordare este în prezent cea mai puțin sensibilă?
a) Desemnarea membrilor familiei și a pacienților pentru a discuta situația
b) O consultare cu psihiatria de legătură
c) O reevaluare a tratamentului oncologic
d) Un test de laborator pentru tulburări metabolice
e) Începerea terapiei sistemice cu corticosteroizi
Într-o astfel de situație, principala teamă este că pacientul se va degrada din ce în ce mai mult, performanța ei va scădea și tratamentul oncologic nu poate fi continuat. Numirea membrilor familiei și a pacientului pentru a discuta situația, o conversație cu un psihiatru, o reevaluare a tratamentului oncologic și căutarea unei cauze metabolice par a fi cel mai potrivit mod de a schimba situația pozitiv. Discutând cu familia, pacientul poate restabili contactul cu copiii de care s-a distanțat, poate vedea că este susținută și își poate stabili obiective pentru progresul sănătății.
În plus, se organizează sprijin psihiatric cu o consultație de două ori pe săptămână, cu suspiciunea unei tulburări de ajustare, deoarece pacientul a prezentat o reacție anxioasă și depresivă după ce a fost anunțat diagnosticul oncologic.
Situația oncologică este discutată cu oncologul și pacientul și se continuă terapia curativă planificată.
Căutarea unei cauze metabolice nu relevă nici o perturbare a echilibrului electrolitic și nici a funcției renale sau hepatice. Testul de laborator arată doar o leucocitoză de 22 G/l (valoare normală: 4-10 G/l) ca urmare a administrării pegfilgrastimului.
Începerea terapiei cu corticosteroizi fără o etiologie clară nu este indicată și poate fi chiar dăunătoare dacă cauza este infecțioasă, ceea ce nu poate fi exclus în prezent.
În ciuda acestor măsuri, nu se poate înregistra nicio îmbunătățire reală după câteva zile de observație.
Întrebarea 2: Care diagnostic este în prezent cel mai puțin probabil?
c) Sindromul paraneoplazic
d) Meningoencefalita infecțioasă
e) efectele secundare ale chimioterapiei
O componentă psihiatrică este puternic suspectată, dar nu explică anomaliile în starea neurologică, care sunt, de asemenea, prea severe pentru a fi cauzate exclusiv de leziunea cerebelului stâng vizibil pe RMN.
Epilepsia focală cu o stare de conștiință tulburată se poate manifesta sub formă de tulburări de memorie și de comportament și trebuie, de asemenea, luată în considerare, deși este adesea asociată cu stereotipuri (mișcări de mestecat, cloni) pe care pacientul nostru nu le are.
Numeroase sindroame paraneoplazice au fost descrise în legătură cu cancerul pulmonar cu celule mici și ar trebui investigate dacă nu se poate determina o altă cauză clară. În cazul de față ne gândim în special la encefalitidele paraneoplazice și la boala Cushing paraneoplazică.
Meningoencefalita infecțioasă este, de asemenea, posibilă și trebuie exclusă rapid, deoarece tratamentul precoce, în funcție de etiologie, contribuie la o îmbunătățire semnificativă a prognosticului neurologic.
Efectele secundare neurologice ale cisplatinei sunt frecvente, dar se manifestă în principal sub formă de tulburări periferice dependente de doză, cum ar fi polineuropatia periferică, retiniana sau ototoxicitatea, deși au fost descrise și cazuri rare de encefalopatie și atacuri convulsive, în special cu injecții intra-arteriale. Etopozidul poate provoca, de asemenea, tulburări neurologice periferice într-o măsură mai mică. Prin urmare, acest diagnostic este cel mai puțin probabil.
Întrebarea 3: În acest context, examinarea suplimentară are cea mai mică semnificație diagnostică?
a) O electroencefalografie (EEG)
c) O hemogramă completă, rata de sedimentare, creatinină, valori hepatice, anticorpi antinucleari, factori de complement
e) O PET-CT a craniului
EEG este examenul ales pentru diagnosticarea epilepsiei și sa dovedit a fi normal la pacientul nostru.
O puncție lombară este esențială pentru a verifica posibila encefalită cu o posibilă etiologie infecțioasă, paraneoplazică sau cancerigenă. Rezultă o presiune de deschidere de 18 cm/H2O, un conținut crescut de proteine de 1195 mg/l (valoare normală: 160-460 mg/l) și pleocitoză limfocitară cu 30 leucocite/mm 3 (valoare normală: 0-4 leucocite/mm 3), Dintre care 95% sunt limfocite. Mai mult, sunt aranjate culturi microbiologice, detectarea virusului cu PCR și căutarea autoanticorpilor.
Căutarea unei cauze autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, este puțin probabil să fie semnificativă, având în vedere valorile normale de laborator determinate recent.
RMN este procedura imagistică de elecție pentru căutarea semnelor de encefalită autoimună, dar dacă este efectuată prea devreme sau prea târziu, poate fi normal datorită anticorpilor anti-neuronali direcționați împotriva membranelor și antigenilor sinapsei.
PET-CT este, de asemenea, o alternativă foarte sensibilă, dar mai scumpă și mai puțin accesibilă.
Întrebarea 4: Cum ar trebui să procedăm până când rezultatele finale sunt disponibile?
a) Efectuarea terapiei sistemice cu corticosteroizi
b) Tratamentul cu aciclovir
c) tratamentul cu ceftriaxonă
d) Terapia cu imunoglobulină intravenoasă
Dacă valorile de laborator sunt compatibile cu o cauză infecțioasă a encefalitei, tratamentul cu aciclovir trebuie efectuat până la excluderea encefalitei herpetice. Deci, observarea clinică simplă nu este adecvată. Terapia cu corticosteroizi nu este indicată până când infecția nu a fost exclusă. Dacă nu există dovezi de meningoencefalită bacteriană, terapia cu antibiotice cu ceftriaxonă nu este justificată. Același lucru se aplică terapiei cu imunoglobulină intravenoasă dacă lipsește un diagnostic clar.
Rezultatele microbiologice ale puncției lombare sunt negative, dar autoanticorpii CV2/CRMP5 în LCR și în plasma sanguină sunt clar pozitivi [1]. O nouă scanare PET în timpul examinării înainte de includerea în imunoterapie oncologică prezintă semne tipice de encefalită limbică, care este confirmată de un nou RMN cranian (Fig. 1).
ecran complet Ilustrația 1: PET-CT și RMN cranian al studiului de caz clinic. A.) PET-CT cu hipermetabolism bilateral puternic simetric al striata cu hipometabolism difuz moderat al restului cortexului cerebral. B.) RMN-ul craniului prezintă o leziune bilaterală a nucleului caudat cu hiperintensitate T2 și FLAIR și edem al nucleului caudat stâng.
Întrebarea 5: Care tratament nu face parte din terapia de primă linie pentru encefalita autoimună?
c) Rituximab ± ciclofosfamidă
d) Tratamentul bolilor oncologice
d) Terapia cu imunoglobulină intravenoasă
Terapia cu imunoglobulină intravenoasă, terapia cu corticosteroizi și plasmafereza singură sau în combinație sunt terapiile de primă linie pentru encefalita autoimună, tratamentul bolii oncologice subiacente fiind cel mai important dacă se știe că cauza este paraneoplazică. Rituximab, în asociere cu ciclofosfamidă sau ca monoterapie, împreună cu alte imunosupresoare (micofenolat mofetil, azatioprină, tacrolimus) reprezintă terapia de linia a doua, care este utilizată doar dacă terapiile menționate mai sus nu funcționează sau ca tratament de economisire a cortizonului.
discuţie
Encefalitidele autoimune sunt o categorie de sindroame neurologice, a căror recunoaștere medicală s-a îmbunătățit semnificativ în ultimii zece ani [2]. Acestea sunt inflamații ale sistemului nervos central și/sau periferic cu autoanticorpi îndreptați împotriva epitopilor intra- sau extracelulari, care servesc drept markeri pentru boală sau pot fi direct responsabili de simptomele observate [3, 4]. Se pot distinge numeroase prezentări clinice tipice, în care tulburările cognitive și comportamentale subacute sunt de obicei asociate cu anomalii mai complexe, cum ar fi afectarea ochilor, cerebelului, neuropatii periferice sau mișcări anormale, convulsii convulsive sau coma [5].
Majoritatea cazurilor de boală apar împreună cu anumite tipuri de cancer, motiv pentru care sunt denumite encefalite paraneoplazice. În unele cazuri, acestea sunt chiar diagnosticate înainte de cancer, oricare dintre acestea ar trebui căutat. Encefalitidele paraneoplazice sunt cel mai frecvent asociate cu cancerul pulmonar cu celule mici (75% din cazuri), dar apar adesea împreună cu cancerul ovarian, mamar, testicular și timic, tumorile neuroendocrine și anumite limfoame. Fiziopatologia exactă nu este cunoscută, dar are legătură cu producerea de autoanticorpi prin mimică moleculară sau a anticorpilor care pot activa limfocitele T citotoxice în sistemul nervos central.
În primul rând, există numeroase diagnostice diferențiale, inclusiv encefalitide infecțioase și inflamatorii (lupus eritematos diseminat, boala Behçet, vasculitide) precum și cauze toxice (sindrom neuroleptic malign și serotoninergic) și metabolice (encefalopatia Wernicke). Bolile prionice sau formele de demență rapid progresive sunt mai puțin susceptibile de a fi responsabile pentru boală.
Diagnosticul se bazează în primul rând pe faptul că aceste sindroame sunt recunoscute clinic. Pentru a face acest lucru, este necesar să căutați în mod activ autoanticorpii specifici din sânge și lichior. În plus față de testele de laborator, se realizează un EEG, precum și un RMN și, eventual, un PET-CT al craniului, atâta timp cât rezultatele determinării autoanticorpului nu au fost încă stabilite, ceea ce crește semnificația diagnosticului.
Tratamentul include, de obicei, terapia țintită pentru o boală oncologică subiacentă și terapia imunosupresivă cu corticosteroizi și imunoglobulină intravenoasă suplimentară. Aceasta din urmă este preferată acum față de plasmafereză, care este mai dificil de realizat din cauza neliniștii frecvente a pacienților afectați. Imunosupresoare precum rituximab, ciclofosfamidă, micofenolat mofetil, azatioprină sau tacrolimus sunt utilizate ca terapii de linia a doua, dar acestea nu au fost bine cercetate și eficacitatea lor este variabilă [6].
Prognosticul este de obicei slab și nu există o vindecare completă. În orice caz, sunt necesare perioade lungi de neurorehabilitare.
răspuns
Întrebarea 1: e. Întrebarea 2: e. Întrebarea 3: c. Întrebarea 4: b. Întrebarea 5: c.
Mulțumiri
Autorii vor să mulțumească prof. Renaud Du Pasquier pentru comentariile sale valoroase și doctorilor A. Van-de-Gucht, N. Schaefer, A. Gallot-Lavallée și P. Maeder de la Departamentul de Medicină Nucleară și Radiologie pentru evaluarea imaginilor.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Antet: Service de radiodiagnostic și radiologie intervențională, CHUV
Adresa de corespondenta
Dr. med. Jonathan Tschopp
Serviciul intern de medicină,
Centre hospitalier
universitaire vaudois (CHUV)
Av. Montchoisi 20A
CH-1006 Lausanne
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
literatură
1 Rosencher L, Ferroir JP și colab. Syndrome neurologique paranéoplasique à anticorps anti-CV2/CRMP5 revélateur d’un cancer bronchique à petites cellules. Efficacité d’un traitement du cancer bronchique. Rev Neurol. 2012; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J și colab. O abordare clinică a diagnosticului de encefalită autoimună, Lancet Neurol. 2016; 15: 391-404.
3 Lancaster E. Diagnosticul și tratamentul encefalitei autoimune. J Clin Neurol. 2016; 12 (1): 1-13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Actualizare privind sindroamele paraneoplazice neurologice. Curr Opin Oncol. 2015; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI și colab. Syndromes neurologiques paranéoplasiques: mise à jour. Rev Med Suisse. 2016; 12: 832-9.
6 Gastaldi M, Thouin A, Vincent A. Encefalopatii autoimune mediate de anticorpi și imunoterapii. Neuroterapie. 2016; 13: 147-62.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/