Forumul medical elvețian - deteriorarea AZ în terapia tuberculostatică
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Publicație: 25.10.2017
Elveția Med Forum 2017; 17 (43): 932-935
Dr. med. Sabina Streuli a; Dr. med. Fabian Meienberg b; Claudia Bühler c, dipl. Doctor; Dr. med. Peter Grendelmeier d; PD Dr. med. Claudia Cavelti-Weder n
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică de medicină internă, Spitalul Universitar Basel; b Clinica de endocrinologie, diabetologie și metabolizare, Spitalul Universitar Basel;
c Clinica de Radiologie și Medicină Nucleară, Spitalul Universitar Basel; d Pneumologie, Clinica Universitară Medicală, Spitalul Cantonal Baselland, Liestal
Raport de caz
anamnese
Un migrant în vârstă de 35 de ani din Siria s-a prezentat din cauza oboselii progresive, slăbiciunii, greață cu vărsături recurente, mialgii, constipație, dureri abdominale recurente, o scădere în greutate de 5 kg și atacuri de amețeli. Simptomele fuseseră acolo de șase luni. Pacientul a observat, de asemenea, o creștere a pigmentării pielii. Când a fost întrebat, pacientul a declarat o nevoie crescută de sare și o scădere a libidoului. De asemenea, a observat o schimbare a ciclului ei: menstruația se face doar la fiecare șase până la opt săptămâni.
Anamneza personală a dus la diagnosticarea pleureziei tuberculoase în urmă cu șase luni, moment în care a fost începută o terapie tuberculostatică cu Rimstar® (rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă, etambutol). Simptomele descrise mai sus au apărut la aproximativ două săptămâni după începerea acestei terapii. Pacientul se afla în prezent sub tratament cu rifampicină și izoniazidă (Rifinah®).
stare
Pacientul a prezentat o stare nutrițională generală (AZ) ușor redusă și normală, hipotonică (tensiune arterială 99/70 mm Hg) și tahicardie la limită (ritm cardiac 98/min). Starea clinică a arătat hiperpigmentare, în special pe spate, palmele mâinilor, auriculele, buzele și oral pe palatul dur (Fig. 1). Restul stării medicale interne a fost normal, în special nu s-au găsit semne clinice de deshidratare. Un test Schellong nu a evidențiat nicio neregulare ortostatică.
ecran complet Ilustrația 1: Culoarea pielii hiperpigmentată enoral (A.) și în zona auriculelor (B/C). Publicarea are loc cu acordul pacientului.
Constatări și diagnostic
Analiza de laborator a arătat un ACTH (hormon adrenocorticotropic hipofizar) mult crescut de 3367,0 pg/ml (norma 500 nmol/l) și un potasiu foarte normal de 4,7 mmol/l. Un DHEA-S (sulfat de dehidroepiandrosteron) redus semnificativ de 0,09 µmol/l (norma 1,65–9,15 µmol/l), un aldosteron sub intervalul normal (43 pmol/l, interval de referință 61–978 pmol/l) în poziție verticală) și o renină crescută de 224,1 ng/l (interval de referință 2,6–27,7 ng/l în poziție verticală) au completat tabloul unei insuficiențe suprarenale primare cu deficit de mineralocorticoizi și glucocorticoizi. Rezultatele de laborator rămase, inclusiv sodiu (136 mmol/l), au fost în limita normală.
Tomografia computerizată (CT) a toracelui, care a fost efectuată cu șase luni mai devreme, ca parte a tuberculozei nou diagnosticate, a arătat glande suprarenale calcificate retrospectiv, mărite pe ambele părți, care este compatibilă cu adrenalita infecțioasă (Fig. 2). Am renunțat la determinarea anticorpilor 21-hidroxilază.
ecran complet Figura 2: Glandele suprarenale hipertrofice pe ambele părți (A.: dreapta, B.: stânga) cu calcificări focale (CT toracic). Publicarea are loc cu acordul pacientului.
Evaluare și curs
Pentru a trata insuficiența suprarenală nou diagnosticată, am început o substituție glucocorticoidă (hidrocortizon 10 mg 1,5-0,5-0) și o substituție mineralocorticoidă cu fludrocortizon (0,1 mg 0,5-0-0), care include Simptomele s-au ameliorat în mod clar după două săptămâni. Terapia tuberculostatică existentă cu rifampicină și izoniazid a fost continuată neschimbată.
Insuficiența suprarenală a persistat la șase luni după finalizarea terapiei tuberculostatice, astfel încât tratamentul de substituție cu hidrocortizon și fludrocortizon a fost continuat. Pacientul a fost instruit să mărească doza de hidrocortizon în situații stresante (infecții, febră, vărsături, operații etc.).
discuţie
Insuficiența suprarenală este o boală care poate pune viața în pericol, care se bazează pe producția insuficientă de glucocorticoizi și, în unele cazuri, pe producția insuficientă de mineralocorticoizi și androgeni suprarenali. Se face distincția între insuficiența suprarenală primară, secundară și terțiară (ultimele două sunt, de asemenea, rezumate sub termenul „insuficiență suprarenală centrală”), prin care doar forma primară este asociată cu lipsa mineralocorticoizilor [1-3].
În Europa de astăzi, suprarenalita autoimună este cea mai frecventă formă de insuficiență suprarenală primară și este mai frecventă la femei decât la bărbați. Aproximativ 40% dintre cei afectați au o afectare izolată a glandelor suprarenale, în 60% insuficiența suprarenală face parte dintr-un sindrom autoimun poliglandular. Anticorpii corespunzători pot fi detectați în până la 85% din cazuri [1-3]. Cu toate acestea, până la mijlocul secolului al XX-lea, tuberculoza a fost cea mai frecventă cauză a insuficienței suprarenale primare; aceasta este încă de departe cea mai frecventă cauză în țările în curs de dezvoltare.
Pe baza istoricului medical, a constelației de laborator și a rezultatelor CT, insuficiența suprarenală primară datorată suprarenalei tuberculare ar putea fi diagnosticată la pacientul menționat mai sus. Relația temporală strânsă dintre terapia tuberculostatică cu Rimstar® și simptomele descrise mai sus a fost izbitoare. Deoarece ingredientul activ rifampicină, ca un puternic inductor al CYP3A4, accelerează metabolismul glucocorticoizilor, se poate presupune că restul de steroizi endogeni au fost descompuși mai rapid cu rifampicina. Pe lângă rifampicină, alte medicamente precum fenitoina, fenobarbitalul sau mitotanul pot induce CYP3A4. Nevoia crescută de steroizi cu metabolism accelerat al cortizolului nu poate fi compensată în cazul glandelor suprarenale deteriorate anterior, ca în exemplul pacientului nostru, și astfel duce de la insuficiență suprarenală asimptomatică la simptomatică la criza Addison [1, 4].
Simptome
Simptomele insuficienței suprarenale sunt adesea nespecifice, astfel încât diagnosticul este întârziat adesea. Plângerile frecvente sunt oboseala, pierderea puterii și a energiei, starea de spirit depresivă, pierderea în greutate și anorexia, durerile abdominale, greața și vărsăturile. De asemenea, pot apărea mialgii și artralgii, pielea uscată și pierderea libidoului la femei [1, 2].
În insuficiența suprarenală primară, există de obicei hiperpigmentare a pielii (în special membranele mucoase, buzele, mâinile), care este cauzată de stimularea receptorului melanocortinei-1 prin nivelul crescut mult de ACTH. De asemenea, numai în insuficiența suprarenală primară, lipsa mineralocorticoizilor poate duce la deshidratare cu hipotensiune ortostatică, foame de sare și tulburări electrolitice (hiponatremie, hiperkaliemie), cu hiponatremie care apare și în insuficiență suprarenală secundară (SIADH [sindromul deficitului de glucocorticoid inadecvat în secreția ADH] ) apare. [1, 2].
diagnostic
Pentru diagnostic, cortizolul bazal este determinat în primul rând dimineața devreme (8 a.m.). Cu valori ale cortizolului bazal> 415 nmol/l, hipocortizolismul poate fi în mare parte exclus; o valoare a cortizolului de 500 ng/l exclude insuficiența suprarenală. În testul Synacthen® cu „doză mică”, se administrează numai 1 µg intravenos. Determinarea vârfului de cortizol are loc după 30 de minute, prin care trebuie atinsă o valoare> 500 ng/l pentru a exclude insuficiența suprarenală. După intervenții pe glanda pituitară, testul poate prezenta valori normale false în primele 4-6 săptămâni, deoarece cortexul suprarenal nu s-a atrofiat încă și poate prezenta în continuare o reacție normală la ACTH administrat exogen [1-3]. La pacienții care iau contraceptive orale, cortizolul seric poate fi crescut (datorită proteinelor de legare crescute), astfel încât funcția suprarenală normală poate fi simulată [5].
După confirmarea insuficienței suprarenale, următorul pas este măsurarea nivelului ACTH pentru a distinge între insuficiența suprarenală primară și centrală [1, 2]. În insuficiența suprarenală primară, există, de asemenea, un nivel redus de aldosteron cu renină crescută simultan și un nivel scăzut de DHEA-S (deși DHEA-S este redus și în forma secundară) [1].
Dacă se confirmă insuficiența suprarenală primară, următorul pas este determinarea anticorpilor 21-OH, care sunt pozitivi în cazul suprarenalei autoimune [5]. Dacă suprarenalita autoimună nu este prezentă în mod clar, ar trebui efectuată imagistica glandelor suprarenale (de obicei o CT) pentru a clarifica etiologia, prin care glandele suprarenale mărite apar adesea în stadiile incipiente ale suprarenalei tuberculare. Pe parcursul procesului, calcificările pot fi adesea găsite în zona glandelor suprarenale [2, 5].
terapie
Tratamentul se face de obicei cu hidrocortizon. Doza uzuală este de 15-25 mg pe zi, din care ½ - ⅔ din doză se administrează dimineața, restul mai ales în jurul prânzului [1, 3]. Este foarte important ca pacientul și rudele acestuia să fie instruiți astfel încât dozele crescute de hidrocortizon să poată fi luate imediat într-o situație stresantă (așa-numita „profilaxie a stresului”): În cazul bolilor acute, ușoare (de exemplu, infecție asemănătoare gripei) sau a intervențiilor chirurgicale minore, precum și în situații acute de stres, trebuie utilizată doza poate fi crescut de 2 până la 3 ori de către hidrocortizon. În cazul bolilor severe (de exemplu, sepsis) sau intervenții chirurgicale majore, este necesară administrarea intravenoasă de hidrocortizon în doză de până la zece ori mai mare decât doza pentru a evita o criză a lui Addison [1-3]. În caz de vărsături recurente, pacientul trebuie trecut la administrarea IV într-un stadiu incipient, chiar dacă starea generală este bună. Fiecare pacient trebuie să primească o carte de identitate de urgență [1, 2].
În cazul unui deficit suplimentar de mineralocorticoizi, tratamentul se administrează cu fludrocortizon (0,05-0,2 mg), care trebuie administrat o dată pe zi dimineața [2].
Cel mai important lucru pentru practică
• Simptomele insuficienței suprarenale sunt de obicei nespecifice, astfel încât diagnosticul este adesea pus tardiv. O complicație care poate pune viața în pericol este criza acută de la Addison.
• La pacienții cu tuberculoză, ar trebui luată în considerare posibilitatea insuficienței suprarenale - mai ales dacă există o reducere semnificativă a stării generale, a simptomelor gastro-intestinale, a glandelor suprarenale anormale morfologic sau a progresiei simptomelor generale în timpul terapiei tuberculostatice - și un test de cortizol bazal sau un test de sinacten ar trebui efectuat pentru diagnostic.
• Terapia la alegere este hidrocortizonul; în insuficiența suprarenală primară este indicată terapia de substituție mineralocorticoidă cu fludrocortizon (mineralocorticoid).
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Foto de cap: Clinică de radiologie și medicină nucleară, Spitalul Universitar Basel
Adresa de corespondenta
Dr. med.
Sabina Brigitte Streuli
Spitalul Universitar Basel
Spitalstrasse 21
CH-4056 Basel
sabina.streuli [at] usb.ch
literatură
1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W., Diagnosticul și gestionarea insuficienței suprarenale. Lancet Diabetes Endocrinol.
2015; 3 (3): 216-26.
2 Charmandari E, Nicolaides N. C, Chrousos G.P. Insuficiență suprarenală. Lancet. 2014; 383: 2152-67.
3 Bornstein SR. Factori predispozanți pentru insuficiența suprarenală.
N Engl J Med. 2009; 360 (22): 2328-39.
4 Denny N, Raghunath S, Bhatia P, Abdelaziz M., Criza suprarenală indusă de rifampicină la un pacient cu tuberculoză: o provocare terapeutică. BMJ Case Rep. 2016; 2016.
5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD și colab. Diagnosticul și tratamentul insuficienței suprarenale primare: Ghid de practică clinică pentru o societate endocrină.
J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 364-89.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/