Fraudă cu procurorul de codificare a diagnosticului Pells AOK - Medical Tribune
Politica de sănătate Autor: Ruth Bahners
Asta nu se întâmplă în fiecare zi: faceți raid la o companie de asigurări de sănătate. Procuratura din Hamburg a percheziționat birourile biroului AOK Rheinland/Hamburg, suspectate de fraudă împotriva fondului de sănătate.
După cum a devenit acum cunoscut, parchetul public din Hamburg s-a apropiat de AOK Rheinland/Hamburg pe 27 septembrie pentru a le căuta birourile din Düsseldorf și Hamburg. "Au fost ridicate în total 86 de cutii de probe, care acum trebuie evaluate", a declarat procurorul senior Carsten Rinio la cererea MT. Evaluarea ar trebui să includă Responsabilitățile și cantitatea de daune sunt clarificate. Anchetele s-au bazat în principal pe declarații publice și nu pe acuzații penale de la terți.
AOK, cea mai mare companie de asigurări de sănătate din Renania de Nord-Westfalia, cu 2,9 milioane de asigurați, este suspectată că a obținut prea multe fonduri din compensarea structurii de risc orientată spre morbiditate prin manipularea codificării diagnosticului. Morbi-RSA enumeră 80 de boli care conduc la alocări mai mari pentru fondul de asigurări de sănătate din fondul de compensare administrat de Agenția Federală de Asigurări.
„De la sfârșitul anilor 1990, ar fi trebuit să se facă eforturi tot mai mari ale companiilor de asigurări de sănătate pentru a putea prezenta cât mai multe diagnostice Morbi-RSA pentru a obține fondurile corespunzătoare. În acest context, investigăm posibile acte de înșelăciune legate de fraude de către cei responsabili de la AOK Rheinland/Hamburg ", a declarat autoritatea de anchetă din Hamburg.
Fundalul anchetei este un proces din 2016. Biroul Federal de Asigurări a cerut rambursarea a șapte milioane de euro de la AOK. Această cerere s-a bazat pe faptul că AOK, în cooperare cu KVen și cu aprobarea expresă a autorității de supraveghere, a influențat medicii contractuali din Rinul de Nord și Hamburg pentru a completa ulterior diagnosticul în tratamentul persoanelor asigurate AOK, astfel încât pacienții din Hârtia s-a îmbolnăvit. Fondul a dat în judecată inițial cererea, dar apoi a plătit printr-o soluție extrajudiciară.
AOK Rheinland/Hamburg a confirmat căutarea la cerere, dar apoi, ca și acum, respinge toate acuzațiile relevante din punct de vedere penal.
În mod curios, procurorul din Hamburg anchetează și șeful tehnicianului Krankenkasse, Jens Baas. Acest lucru a făcut ca mingea să ruleze doar atunci când a susținut public că toți asigurătorii de sănătate vor contribui la manipularea diagnosticului pentru a obține mai mulți bani din RSA. Thomas Ballast, vicepreședintele TK, consideră că cota de piață a sistemului AOK de 35% este un risc. Această dominație a pieței permite accesul direct la furnizorii de servicii în ceea ce privește codarea, a declarat recent Ballast la „Medica 2017”.
Profesorul Dr. Jürgen Wasem, președintele Comitetului consultativ științific pentru RSA, vede, de asemenea, „indicații de manipulare în codificare”. Cu toate acestea, din punct de vedere al prevalenței, diagnosticul nu este plauzibil. „A fost probabil mai mult codarea corectă decât codificarea în sus”, spune prof. Wasem. Prin urmare, în noul său raport, Consiliul consultativ recomandă păstrarea diagnosticului ambulatoriu ca bază pentru calcularea alocațiilor din compensarea structurii riscurilor.
AOK vrea acum să știe dacă intervențiile ulterioare ale AOK în codificarea medicală au fost doar o chestiune de corectare a codurilor de diagnostic incorecte (codare corectă), așa cum susține AOK, sau de schimbare a diagnosticelor în coduri mai profitabile (up-codificare) Clarificați parchetul.