Gastroenterologie (4) - infecție cu Clostridium difficile • medic generalist online

Odată cu dezvoltarea de noi strategii terapeutice datorită unei mai bune înțelegeri a fiziopatologiei, în ultimii ani s-au făcut progrese mari în tratamentul bolilor gastroenterologice. Într-o serie care a început la numărul 11, bolile trebuie prezentate în acest context pe care medicul de familie îl va întâlni mai des. Următorul articol este dedicat infecției cu Clostridium difficile.

Clostridium difficile, o bacterie anaerobă formatoare de endospori gram-pozitivi, a fost detectată și caracterizată pentru prima dată în 1935 de Hall și O'Toole în flora intestinală a nou-născuților sănătoși [1]. În 1978, două grupuri de studiu independente au arătat legătura dintre o infecție cu Clostridium difficile după antibioterapie [2, 3].

Principalul factor de virulență al bacteriei este producerea a două toxine (enterotoxina A și citotoxina B), care provoacă apoptoza celulelor din intestin. Nivelul producției de toxine este asociat cu severitatea clinică a infecției [4]. În ultimii ani, incidența infecțiilor cu o tulpină bacteriană extrem de virulentă, care sunt asociate cu boli severe și recăderi crescute, a crescut la nivel mondial. Prima epidemie majoră a avut loc în Quebec, Canada, în martie 2003 și a fost cauzată de o tulpină clasificată ca câmp pulsat nord-american tip 1 (NAP1), ribotipul 027, grupul BI [5, 6]. Această tulpină mutantă are o deleție de 18 bp în gena regulatoare tcdC, ceea ce duce la o producție de toxină de 16 și 23 de ori mai mare. De asemenea, se caracterizează prin rezistență la fluorochinolone [5].

Cursuri de terapie serioase datorate tulpinilor noi, extrem de virulente

Când au apărut aceste tulpini extrem de virulente, grupul de studiu „European Clostridium Infection Survey (ECDIS)” a efectuat un studiu la nivel european în 34 de țări în 2008 pentru a colecta date epidemiologice. Incidența medie a infecției cu Clostridium difficile la pacienții internați a fost de 4,1/10.000 de pacienți-zile. Conform datelor de supraveghere IfSG de la Institutul Robert Koch pentru 2011/2012, s-ar putea demonstra o creștere a severității bolii în Germania. Un curs de boală severă este definit dacă este îndeplinit unul dintre cele patru criterii:

Readmisia internată din cauza infecției recurente
Îngrijirea intensivă a pacientului
indicația tratamentului chirurgical
Deces în decurs de 30 de zile de la diagnostic sau dovezi ale ribotipului 027.

Incidența medie a fost de 1,2 boli la 100.000 de locuitori. Incidența a crescut semnificativ odată cu creșterea vârstei (> 69 de ani: 5,7 boli/100.000 de locuitori). Un total de 282 de cazuri cu un ribotip 027 au fost detectate în 2012, dintre care aproximativ ¼ dintre pacienți au prezentat un curs sever al bolii.

Terapia cu antibiotice - principalul factor de risc

Diversi factori de risc care favorizează infecția cu Clostridium difficile au fost descriși în ultimii ani. Acestea includ bătrânețea (> 65 de ani), sexul masculin, spitalizarea prelungită, comorbiditățile și utilizarea medicamentelor. Comorbiditățile relevante includ boli care sunt asociate cu o reducere a potenței imunologice a pacientului: boli inflamatorii cronice intestinale, boli neoplazice, fibroză chistică, HIV/SIDA, diabet zaharat. În prezent, o infecție clostridială este observată mai ales după utilizarea prelungită a antibioticelor, cum ar fi cefalosporine, fluorochinolone, aminopeniciline și macrolide. Utilizarea IPP ca posibil factor de risc continuă să fie discutată controversat [7].

Vardakas și colab. într-o meta-analiză a cinci studii au identificat factori care cresc riscul de infecție cu tulpina extrem de virulentă BI/NAP1/027. S-a constatat că utilizarea fluorochinolonelor și vârsta> 65 de ani sunt principalii factori de risc. În comparație cu alte tulpini clostridiale, utilizarea cefalosporinelor și a clindamicinei a fost asociată doar cu un risc scăzut de infecție [8].

Spectrul simptomelor

Manifestările clinice ale infecției clostridiene includ diareea asociată cu Clostridium difficile, colita pseudomembranoasă și colita fulminantă cu formarea unui megacolon toxic. Diagnosticul bolii se face atunci când sunt prezente simptome clinice tipice, cum ar fi diareea persistentă și când există dovezi microbiologice ale Clostridium difficile producătoare de toxine și toxina însăși în cultura scaunului sau dovezi endoscopice și histologice ale colitei pseudomembranoase [9-11].

Imunoanalizele enzimatice (EIA) pentru a detecta glutamatul dehidrogenază și toxinele, precum și testele de amplificare a acidului nucleic (NAAT) sunt utilizate pentru testele de diagnosticare a scaunului. Dacă rezultatul testului este pozitiv, trebuie efectuat un alt test de confirmare cu detectarea toxinelor. Doar prezența toxinelor fecale libere confirmă o boală infecțioasă activă. Singura detectare a unei tulpini producătoare de toxine poate fi asociată cu colonizarea asimptomatică sau cu o infecție anterioară [12].

Terapia la alegere: antibiotice

Terapia la alegere pentru tratarea unei infecții cu Clostridium difficile este antibioticele. Evoluția bolii este decisivă pentru alegerea antibioticului care trebuie utilizat și durata terapiei. Se face distincția între diferite grupuri de tratament: prima infecție, prima recidivă, recidive repetate, procese severe de boală și pacienți pentru care terapia cu medicamente orale nu este posibilă. Un răspuns la terapia cu antibiotice se caracterizează printr-o scădere a simptomelor clinice, o scădere a frecvenței scaunului și o creștere a consistenței scaunului.

O boală complicată se caracterizează prin febră cu instabilitate hemodinamică și respiratorie care necesită terapie intensivă, peritonism sau ileus. Testele de laborator arată leucocitoză cu> 15.000/µl, o deplasare la stânga, o creștere a creatininei și lactatului și o scădere a albuminei serice de 6 cm, precum și dovezi ale pseudomembranelor numărate [12].

Tratamentul unei infecții cu Clostridium difficile are loc prin aplicarea orală de metronidazol sau vancomicină. Într-o meta-analiză, nu s-a putut arăta nicio diferență semnificativă în ceea ce privește răspunsul simptomatic atunci când se utilizează ambele medicamente [13]. Cu toate acestea, s-a demonstrat că tratamentul cu vancomicină poate obține un răspuns mai devreme decât cu metronidazol [14]. În cazul costurilor mai mici ale tratamentului și al riscului mai mic de selecție pentru enterococi rezistenți la vancomicină (VRE), Societatea Europeană de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (ESCMID) recomandă în prezent utilizarea metronidazolului pentru prima infecție cu un curs necomplicat și administrarea intravenoasă dacă terapia orală este imposibilă. . Terapia cu vancomicină trebuie efectuată în cazul cursurilor complicate de boală sau pentru tratamentul recidivelor [12].

Fidaxomicină - pentru cursuri de boală complicate și în caz de recidivă

În 2011, studiile randomizate au arătat că fidaxomicina nu era inferioară vancomicinei [15, 16]. Principalul avantaj al fidaxomicinei este o rată de recurență mai mică (15,4%) comparativ cu vancomicina (25,3%) [16]. Pe baza acestor rezultate, recomandările actuale ale ESCMID recomandă utilizarea fidaxomicinei la 2 x 200 mg pe zi pentru un total de zece zile pentru pacienții cu un curs complicat al bolii și într-o situație de recidivă [12].

Pentru alte substanțe, cum ar fi rifaximina în profilaxia recidivelor sau terapia de primă linie [17, 18], probiotice [19] sau imunoglobuline intravenoase [20], există serii mici de cazuri sau rezultate contradictorii ale tratamentului, astfel încât nu sunt disponibile recomandări pentru aceste substanțe pentru tratamentul infecției cu Clostridium difficile. se poate pronunța.

Antibioticul de rezervă tigeciclină s-a arătat în rapoarte individuale de caz că are succes în tratamentul infecțiilor foarte severe atunci când nu se poate obține o vindecare în cadrul terapiei standard recomandate [21, 22].

Transplant de scaun pentru recăderi multiple

Pentru tratamentul recidivelor multiple, transplantul de scaun cu scopul de a restabili flora intestinală a fost în centrul a numeroase studii. Rata de răspuns a fost de aproape 90% [23]. Într-un studiu randomizat realizat de Nood și colab. S-ar putea arăta că perfuzia duodenală a scaunului donator poate realiza vindecarea în 81% comparativ cu terapia cu vancomicină singură (23%) sau cu vancomicina în combinație cu irigarea colonului (31%) la pacienții cu recidivă repetată [24].

În ciuda acestor rezultate, acceptarea acestei metode de terapie alternativă de către pacienți și medici a reprezentat o problemă. Aplicarea suspensiei scaunului printr-un tub nazogastric sau ileocolonoscopie. Alți factori esențiali pentru creșterea acceptării sunt implementarea tratamentului într-o clinică sau practică și recomandarea metodei de tratament de către medicul curant [25].

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: The General Practitioner, 2014; 35 (14) paginile 60-62