Ghid S3 pentru histerectomie, indicații și metode; Jurnalul medical bavarez
Histerectomia este una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale în ginecologie. Datele bazate pe rate fixe legate de diagnostic (Diagnosis Related Groups - DRG) arată o ușoară scădere a numărului de cazuri (2012: aprox. 103.000 proceduri pentru indicații benigne) [1, 2]. Datorită prevalenței tot mai mari a opțiunilor minim invazive și a metodelor conservatoare, este dificil de estimat în ce măsură operațiunile au fost transferate în sectorul ambulatoriu sau dacă procedurile alternative și conservatoare determină scăderea numărului de operații.
Scopul actualului ghid S3 din 2015 „Indicarea și metodologia histerectomiei în bolile benigne” este de a oferi cunoștințe pentru a putea sfătui fiecare pacient în mod individual despre diferite boli uterine: conservatoare (conservarea uterului) și diverse metode de terapie chirurgicală Histerectomie [1].
Istoricul histerectomiei
Istoria histerectomiei datează din secolul al V-lea î.Hr. BC înapoi [1]. Cu toate acestea, până în vremurile moderne, încercările au fost frustrante și în cea mai mare parte fatale pentru pacienți. În 1853, Walter Burnham a reușit să efectueze prima histerectomie de succes în SUA [3].
La începutul secolului al XX-lea, mortalitatea prin histerectomie era de 70%. Odată cu introducerea procedurilor moderne de anestezie, asepsie și antibiotice, mortalitatea a scăzut rapid [3]. Până la începutul anilor 1990, au fost disponibile două proceduri chirurgicale: histerectomia vaginală și abdominală.
Pentru a reduce morbiditatea postoperatorie, Kurt Semm de la Kiel a ales calea de la diagnostic la laparoscopie operativă. În 1980 a efectuat prima apendectomie laparoscopică din lume [4]. În 1981, președintele Societății Germane de Chirurgie a cerut Societății Germane de Ginecologie și Obstetrică să revoce permisul lui Kurt Semm de a practica medicina. O publicație științifică despre apendectomia laparoscopică în Jurnalul American de Obstetrică și Ginecologie a fost respinsă pe motiv că tehnica nu era etică.
Astăzi, 35 de ani mai târziu, laparoscopia este o parte stabilită atât a intervenției chirurgicale, cât și a ginecologiei. Pentru histerectomie, procedura laparoscopică este posibilă ca alternativă la histerectomia abdominală și ca supliment la histerectomia vaginală. Tehnicile practicate astăzi se întorc la Harry Reich și Jacques Donnez. În 1988, Reich a efectuat prima histerectomie laparoscopică totală, iar în 1993 Donnez a descris histerectomia supracervicală așa cum este stabilită astăzi [1, 5].
Incidenţă
După operația cezariană, histerectomia este cea mai frecventă procedură de internare efectuată în clinicile pentru femei. Rata de histerectomie în Germania este de 2,12 la 3,62/1.000-ani-persoană (SUA: 5,4/1.000), deși există diferențe regionale considerabile. Numărul exact al intervențiilor este dificil de verificat. Datele valide sunt disponibile numai din sectorul internat și intervențiile efectuate în ambulatoriu nu sunt luate în considerare. În 2012, s-au efectuat aproximativ 103.000 de histerectomii pentru pacienții internați pentru patologii benigne [1, 2].
Există patru abordări: abdominală, vaginală, asistată laparoscopic-vaginală și laparoscopică, prin care se face distincția între o histerectomie totală (cu col uterin) și o histerectomie supracervicală. În 2010, 59,9% din histerectomii au fost efectuate vaginal (VH) sau laparoscopic asistat vaginal (LAVH) în Germania. Procentul de histerectomii abdominale a fost de 15,7 la sută, alte țări precum Austria cu 29,6 la sută și SUA cu 64 la sută au prezentat rate semnificativ mai mari. În general, există consens în societățile științifice și profesionale că ar trebui făcută o încercare de a reduce numărul de histerectomii abdominale [1].
În ciuda numeroaselor metode alternative, conservatoare de tratament disponibile, fibroamele continuă să fie principala indicație pentru histerectomie.Numărul de histerectomii abdominale a scăzut odată cu utilizarea tot mai mare a procedurilor laparoscopice (Diagramele 1 și 2) [6]. Scăderea operațiilor vaginale, care continuă să fie standardul de aur datorită morbidității, complicațiilor și duratei datelor chirurgicale, trebuie subliniată în mod critic [1].
Diagrama 1: Numărul de histerectomii supracervicale (sHE) pe calea de acces pentru fibromul uterin din Germania (2005-2012).
Sursă: Evaluarea specială a statisticilor DRG 2005 - 2012. 2014, Oficiul Federal de Statistică
Diagrama 2: Numărul total de histerectomii pe cale de acces pentru fibromul uterin din Germania (2005-2012).
Sursă: Evaluarea specială a statisticilor DRG 2005 - 2012. 2014, Oficiul Federal de Statistică
Indicații și alternative
Cele mai frecvente indicații pentru histerectomie în bolile benigne sunt: uterul miomatos (60,7%), descendența genitală (27,9%), problemele menstruale/tulburările de sângerare (25,2%), adenomioza uterină și endometrioza (15,1%) și hiperplazia și/sau atipia endometrului sau a colului uterin (2,9%). Răspunsurile multiple au ca rezultat un total de 131,8%. Este dificil să se identifice bolile individuale ca indicație pentru histerectomie [1]. Diferite cauze pot provoca aceleași simptome sau simptome similare (de exemplu, tulburări de sângerare și durere în adenomioză și miomatoza uterului) și apar adesea în combinație. Ca rezultat, experții au opinii diferite despre indicații în cazuri individuale și astfel indicația este modelată de experiența personală, abilitățile operaționale, precum și cunoștințele și încrederea în opțiunile de terapie conservatoare. O componentă centrală a informațiilor despre pacient ar trebui să fie o explicație deschisă a opțiunilor de terapie chirurgicală și conservatoare, cu o descriere a riscurilor, precum și a avantajelor și dezavantajelor, pentru a găsi apoi un consens cu pacientul cu privire la cea mai bună terapie individuală posibilă [1].
Fibroame - risc de sarcoame
În combinație cu tulburări de sângerare, fibroamele sunt indicația pentru histerectomie în aproximativ 75 la sută. Există diferite metode de terapie de conservare a organelor miomatozelor uterine: proceduri chirurgicale (enucleația miomului), abordări de terapie medicamentoasă (analogi GnRH, modulator selectiv al receptorului progesteronului acetat de ulipristal) și proceduri radiologice, cum ar fi embolizarea arterei uterine (EAU) sau ultrasunete focalizate de intensitate mare (HIFU).
Deși tulburările de sângerare și senzația de presiune cresc odată cu dimensiunea și numărul fibroamelor, nu există o valoare limită pentru decizia dacă tratamentul trebuie efectuat pentru conservarea sau îndepărtarea organelor. Pe măsură ce greutatea uterului crește, rata complicațiilor în procedurile chirurgicale crește. Femeile își doresc din ce în ce mai mult ca organele uterului să fie conservate, presupunând că integritatea pelvisului este păstrată și se evită posibilele complicații ale unei operații [1].
Sarcoamele se numără printre diagnosticul diferențial în miomatoza uterină. Nici o procedură preoperatorie - nici imagistică, nici teste de laborator - nu poate distinge clar între miom și sarcom. Mai puțin de 0,5 la sută din „mioamele cu creștere rapidă” sunt sarcoame, deci acesta nu este un criteriu preoperator [6]. Acest lucru este problematic, având în vedere faptul că în terapiile chirurgicale minim invazive miomele mari din cavitatea abdominală sunt zdrobite. Din cauza unui caz senzațional în mass-media, Administrația Americană pentru Alimente și Medicamente (FDA) a emis o declarație preliminară pe 17 aprilie 2014, avertizând împotriva utilizării morcelatorilor electrici (morcelare = mărunțirea țesuturilor) [7] Noiembrie 2014, utilizarea femeilor perimenopauzale a fost descrisă ca fiind contraindicată și „majoritatea tuturor celorlalte femei” sunt sfătuiți să nu facă acest lucru [8].
Pe lângă marile societăți de specialitate americane (Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide - AAGL, Society of Gynecologic Oncology - SGO), Societatea Europeană de Endoscopie Ginecologică (ESGE) și Societatea Germană de Ginecologie și Obstetrică (DGGG) au publicat declarații [6]. Nu există studii privind morcelarea accidentală a sarcoamelor [6]. Frecvența întâlnirii unui sarcom după o histerectomie sau miomectomie poate fi estimată numai pe baza literaturii și variază între 1/350 (FDA) [7] și 1/7.400 (ESGE) [9].
Tabel: Frecvențe estimate ale întâlnirii sarcomului într-o operație cu fibroame suspectate [6-14].
Conform unei evaluări a literaturii actuale [6], nu este în cele din urmă posibilă cuantificarea riscului de sarcom uterin accidental în cazul uterotomiei cu sau fără morcelare. De asemenea, rămâne neclar în ce măsură beneficiul procedurilor minim invazive este superior sau inferior riscului de deteriorare a prognosticului cauzat de morcelare. Trebuie remarcat faptul că sarcoamele în sine au un prognostic slab și riscul chirurgical, inclusiv rata mortalității, este semnificativ mai mare cu o laparotomie decât cu laparoscopia. AAGL, cea mai mare societate de laparoscopie din lume, cu peste 8.000 de membri, calculează o mortalitate crescută de 17 femei/an în SUA dacă toate histerectomiile laparoscopice sunt trecute la proceduri deschise și a luat în considerare posibila deteriorare a prognosticului pentru 35% din toate sarcoamele morcelate accidental. Se discută pentru a face procedura mai sigură, de exemplu prin „morcelarea sacilor” [14].
DGGG se pronunță împotriva interzicerii morcelatorilor și recomandă să sublinieze în mod explicit avantajele și dezavantajele, precum și alternativele la morcelare în discuția informativă înainte de utilizarea planificată a morcelatorilor:
»Leziuni ale organelor, vaselor sau nervilor vecini
»Transportarea țesutului benign în abdomen și pelvis
»Reluarea posibilului țesut malign în abdomen și pelvis și deteriorarea asociată a prognosticului
»Deteriorarea evaluării histopatologice din cauza lipsei de intactitate a preparatului din cauza fragmentelor de țesut (ignorat diagnosticul, stadiul corect)
»Neclaritatea tratamentului corect (operație secundară, tratament de urmărire) [6]
O altă problemă este că măsurile terapeutice conservatoare, de conservare a organelor și riscul de sarcom nu sunt discutate și, în mod curios, sunt recomandate în mod explicit de FDA. Acest lucru este de neînțeles pe fondul faptului că o prelungire a diagnosticului, fie că este vorba de intervenții radiologice sau de terapie medicamentoasă, poate duce într-o măsură deloc considerabilă la progresia bolii și, prin urmare, poate agrava foarte probabil prognosticul individual.
Sângerări uterine disfuncționale
Pentru tratamentul sângerărilor disfuncționale, pe lângă măsurile terapeutice chirurgicale (distrugere și rezecție endometrială, histerectomie), după excluderea patologiilor focale, sunt disponibile și măsuri terapeutice conservatoare [1, 15].
Histerectomia este cea mai eficientă terapie. În comparație cu ablația endometrială, are rate mai mari de complicații perioperatorii pe termen scurt, cum ar fi febră, sepsis sau hematom vaginal. După ablația endometrială, supraîncărcarea de lichid este singura complicație semnificativă. Aceasta are o rată de succes pe termen lung de 70 până la 80 la sută și rate de reintervenție de unsprezece până la 36 la sută într-un interval de timp de unu până la patru ani. Atât după histerectomie, cât și după ablația endometrială, sunt atinse niveluri ridicate de satisfacție, cu măsurători validate ale calității vieții (SF-36) care prezintă avantaje semnificative în favoarea histerectomiei [16, 17, 18].
Opțiunile hormonale și non-hormonale sunt disponibile ca terapie medicamentoasă. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) prezintă efecte pozitive minore asupra ratelor de sângerare și a dismenoreei prin reducerea nivelului de prostaglandine [19]. Acidul tranexamic, care nu este recomandat pentru utilizarea pe termen lung din cauza riscului crescut de tromboză, este mai eficient [20]. Utilizarea contraceptivelor orale (OK) poate reduce rata de sângerare. OK poate fi administrat în ciclul lung sau la fel de lungă pentru ingestia de hipermenoree, la fel ca și progestinele orale. Trebuie luate în considerare riscurile și efectele secundare, precum și respectarea limitată pe termen lung [21, 22]. Administrarea locală de progestin sub formă de serpentină hormonală este mai eficientă cu o complianță semnificativ mai mare. Utilizarea sistemului intrauterin Levonorgestrel (LNG-IUS) pentru tratamentul hipermenoreei a fost aprobată din 1999 și are o rată de succes de 70 până la 80 la sută, cu efecte pozitive suplimentare asupra durerii pelvine similare cu cea a histerectomiei [23, 24, 25].
Endometrioza/adenomioza
Simptomele clinice ale adenomiozei, adică endometrioza miometrului, sunt dismenoreea, hipermenoreea și menoreea. În timpul examenului clinic, un uter mărit cu sensibilitate dureroasă confirmă diagnosticul suspectat. Sonografic, un miometru neregulat cu incluziuni posibil chistice și o discrepanță în grosimea peretelui uterului dintre pereții anteriori și posterioare sunt semne caracteristice, la fel ca și o zonă de joncțiune îngroșată pe RMN. Cu toate acestea, detectarea sau excluderea histologică a adenomiozei este de obicei posibilă numai prin intermediul histerectomiei, care este considerată indicată atunci când planificarea familială a fost finalizată, simptomele durerii sunt pronunțate și alte strategii de tratament sunt ineficiente (cum ar fi progestin sau OK în ciclul lung). Pacienții de vârstă fertilă (