Ghidul US Gout restricționează tratamentul cu supresive ale acidului uric
Miercuri, 2 noiembrie 2016
Philadelphia - În timp ce reumatologii îi sfătuiesc pe toți pacienții să urmeze o terapie de scădere a urinei după un atac inițial de gută, Asociația Interniștilor din SUA este prudentă. Ghidul său, prezentat acum în Annals of Internal Medicine, oferă evitarea preferințelor recidivelor („tratează-eviți”) față de profilaxia generală („tratează-țintă”).
Guta acută este o boală frecventă. În Statele Unite, diagnosticul se face acum la 3,9% dintre adulți la un moment dat în viață, iar tendința este în creștere. Nu există cifre fiabile pentru Germania. Un studiu bazat pe populație din Marea Britanie arată o creștere a prevalenței de la 1,4 la sută în 1999 la 2,5 la sută în 2012. Prin urmare, Europa nu ar trebui exclusă din creșterea bolii, mai ales că factorii de risc obezitate, hipertensiune arterială, consumul excesiv de alcool, dieta grea din carne și băuturile răcoritoare cu fructoză precum cele din SUA sunt răspândite.
Diagnosticul este de obicei simplu. Atacul de gută afectează de obicei numai articulațiile individuale, dintre care cele mai frecvente sunt articulația metatarsofalangiană (podagra), metatarsul, glezna sau genunchiul (gonagra). Dacă alte boli intră în discuție, detectarea cristalelor de urat de sodiu în fluidul articular duce la un diagnostic definitiv. Aceasta este, de asemenea, punctul de vedere al ghidului Colegiului American al Medicilor (doi: 10.7326/M16-0569). Tomografia computerizată cu energie dublă (sensibilitate 85-100 la sută; specificitate 83-92 la sută) și examinările cu ultrasunete (sensibilitatea 37-100 la sută și specificitatea (68-97 la sută) sunt prea imprecise, potrivit unui raport de dovezi (doi: 10.7326/M16- 0462).
În timpul atacului de gută, medicul poate alege între corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau colchicină. Colegiul American al Medicilor consideră că eficacitatea tuturor celor trei agenți este dovedită, deși doar trei studii clinice randomizate au fost efectuate pe această întrebare, inclusiv niciunul privind administrarea de steroizi, dar efectul acestora, conform raportului de dovezi (doi: 10.7326/M16-0461), medici și pacienți de obicei convins. Colchicina a obținut un efect bun într-o doză relativ mică într-un studiu recent. Salvează mulți pacienți de diaree și alte efecte secundare.
Întrebarea dacă nivelurile ridicate de acid uric ar trebui să fie reduse cu medicamente după primul atac de gută este una controversată. Pentru Colegiul American de Reumatologie (și, de asemenea, pentru Societatea Germană de Reumatologie), nu există nicio îndoială cu privire la aceasta. Cu alopurinol și febuxostat, sunt disponibile ingrediente active care au redus efectiv nivelul acidului uric în studiile clinice randomizate.
Cu toate acestea, nu există dovezi clare că acest lucru va preveni și atacurile viitoare. Pentru asociațiile profesionale de reumatologi, acest lucru este de la sine înțeles, la urma urmei, cristalizarea acidului uric în articulații declanșează atacurile de durere și mai târziu, de asemenea, formarea de tofi gutoși, depozitele de acid uric tipice ale bolii în țesutul moale sau în țesutul cartilajului.
Colegiul American al Medicilor subliniază că eficacitatea terapiei de scădere a urinei pe termen lung se bazează exclusiv pe considerații fiziologice și studii observaționale. Nu există dovezi din studiile clinice randomizate. Prin urmare, ghidul se pronunță împotriva terapiei preventive regulate, care, de regulă, vizează o concentrație de acid uric în sânge mai mică de 6 mg/dl. Nu există o evaluare risc-beneficiu a tratamentului „tratează-la-țintă” cerut de reumatologi. La urma urmei, alopurinolul și febuxostatul ar avea efecte secundare.
Chiar și cu atacuri repetate de gută, liniile directoare ale interniștilor nu văd automat o indicație pentru terapia de scădere a acidului uric. În orice caz, acest lucru trebuie verificat, cântărind avantajele și dezavantajele și discutat cu pacientul. Colegiul American al Medicilor are în vedere o strategie de „Tratare pentru evitare”, care restricționează tratamentul la acei pacienți care prezintă risc de atacuri de gută fără medicamente.
Tuhina Neogi de la Școala de Medicină a Universității din Boston (BUSM) consideră această strategie ca fiind foarte dubioasă, mai ales că ghidul nu consideră, de asemenea, valoarea testelor periodice de laborator pentru a determina acidul uric ca fiind bazate pe dovezi. Neogi critică aspru această atitudine. Într-un editorial, ea scrie într-un editorial că nimănui dintr-un diabetic nu i se va întâmpla să scadă glicemia numai atunci când boala a suferit daune târzii.