Granulomatoza cu poliangiită - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

granulomatoza

Ultima actualizare la: 21.02.2020

Sinonim (e)

Primul descriptor

definiție

Vasculită sistemică rară, necrozantă, cu afectare predominantă a vaselor mici și mijlocii. Granuloamele fără carcasă se dezvoltă în zona nasului, gurii și gâtului, precum și a plămânilor. Implicarea rinichilor se constată în aproximativ 80% din cazuri .

De asemenea, interesant

Agent citostatic imunosupresor important pentru reumatologie și dermatologie (antimetabolit; F.

Apariție/epidemiologie

Incidență: 0,5-3/100.000 locuitori/an. Prevalență: 5/100.000 locuitori/an. Panetnic, predominant printre membrii rasei albe.

Etiopatogenie

  • Sunt discutate vasculita granlomatoasă și disfuncția leucocitară.
  • Sunt descrise indicațiile bolii autoimune prin detectarea anticorpilor împotriva structurilor citoplasmatice la neutrofile și monocite (ANCA).
  • Asocierea cu HLA-B8 și HLA-DR2 indică importanța factorilor genetici.
  • Patogenetic, se discută că citokinele (interleukina-1, factorul de necroză tumorală α) activează celulele endoteliale și granulocitele în cursul unei infecții, cu rezultatul adeziunii crescute a celulelor inflamatorii la endoteliile peretelui vascular. Mediatori toxici pentru țesuturi (proteaze, specii reactive de oxigen) sintetizați și eliberați de granulocite și monocite duc apoi la modificări necrozante ale vaselor.
  • Rolul ANCA-urilor în procesul de activare a granulocitelor nu este încă pe deplin înțeles, dar există indicii că anticorpii pot crește formarea radicalilor de oxigen. Se discută o mimică moleculară între antigenele țintă ANCA și cele mai bune. Proteine ​​de adeziune ale bacteriilor.

manifestare

Posibil la orice vârstă, în mare parte 40-50. LJ; fără preferință de gen.

Tablou clinic

  • Triadă clasică Implicarea ORL, manifestări pulmonare etc. Implicarea rinichilor!
    • Inițial, în principal, dezvoltarea de ulcere dureroase sau nedureroase, orale sau nazale sau paranasale cu sinuzită purulentă sau sângeroasă și rinită (Carnevale C et al. 2019)
    • Otita medie sau mastoidita
    • Stare generală proastă, cu febră
    • Implicarea plămânilor cu hemoptizie.
    • Implicarea renală sub forma unui complex imun-negativ, adesea necrotizant, glomerulonefrita proliferativă extracapilară (Glomerulonefrita progresivă rapidă) cu tabloul clinic al unei pierderi rapid progresive a funcției. Mai ales semne interstițiale de inflamație la rinichi detectabile.
    • Implicarea ochilor (clinică: „ochi roșii” - episclerită sau sclerită), glandele salivare, pleura, inima, tractul genital, splina, tractul gastro-intestinal.
    • Piele (ulcerație grasă)
    • Implicarea articulară (artralgia poliarticulară) și implicarea sistemului nervos central au fost descrise cu frecvențe diferite.
    • Pe lângă rinită, otită, hipoacuzie, anosmie, durere maxilară (gingivită), uveită, retinită, orhită, artralgie, semnele clinice pot include și simptome neurologice precum Mononeurita multiplex.

Curs multifazic (definiție EUVAS):

  1. Etapa izolată: Inițial, etapa spălată, localizată, care durează luni până la ani, cu sau fără semne sistemice ușoare.
  2. Etapa sistemică timpurie: Orice manifestare fără organ sau amenințare vitală.
  3. Etapa de generalizare: Implicare renală sau altă manifestare care amenință organele. Trecerea cea mai bruscă la o etapă generalizată cu semne sistemice severe (vezi mai sus).
    • Modificări ale pielii și ale mucoasei (în 40-50% din cazuri): Modificări ulcerate sau granulomatoase ale buzelor, limbii, mucoasei obrazului, palatului, gâtului, eventual perforații. Vesiculare, papulonecrotice, de asemenea urticariale, modificări ale pielii ulcerante, în special peste părțile extensoare ale articulațiilor mari
  4. Etapa de generalizare severă, care pune viața în pericol cu insuficiență renală sau insuficiență a altui organ vital.
  5. Etapa refractară: Boală progresivă fără răspuns la corticosteroizi sau ciclofosfamidă.

laborator

  • Leucocitoză (10.000-20.000 leucocite/μl) (uneori eozinofilie în sânge și țesuturi) Trombocitoză, anemie și hipergammaglobulinemie în Bl
  • majoritatea creșterii excesive a ESR și a proteinelor C-reactive
  • Detectarea complexelor imune circulante
  • Detectarea anticorpilor citoplasmatici antineutrofili (în 90%) cu model de fluorescență citoplasmatică: c-ANCA; PR3-ANCA (cel mai adesea pozitiv), MPO-ANCA (10-20%).
  • Dacă sunt implicați rinichii, există adesea dovezi ale anticorpilor împotriva LAMP-2.

histologie

Algoritm histopatologic al granulomatozei cu poliangită (cel mai mic numitor comun:cursiv, Simptome cheie: aldine) variază în funcție de Ratzinger și colab. 2105
Accentuat în jurul venulelor postcapilare și a vaselor mai mari din piele și subcutană
Capilarele sunt cruțate sau mai puțin implicate
leucocitoclasie perivasculară
Deteriorarea celulelor endoteliale
Fibrina în/în zona pereților vaselor
Extravazarea perivasculară a eritrocitelor
Fără/ușor edem în dermul papilar
Degenerarea colagenului cu leziuni necrotice bazofile de extensie variabilă, înconjurată de granuloame palisade
Nu există un număr semnificativ de eozinofile
Celulele plasmatice sau fibroscleroza
Reorganizare datorată vasculitei limfocitare

Imunofluorescență indirectă

diagnostic

Detectarea anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) în ser împotriva diferitelor antigene, cel mai frecvent împotriva serinei proteazei 3-PR3 în ELISA, este diagnosticată, cu sensibilitate și specificitate ridicate. ANA negativ. Obținerea de biopsii de pe piele sau mucoasă.

Pentru clasificare, ar trebui să se aplice 2 din 4 criterii ale criteriilor ACR (1990):

  1. Inflamația nasului și gurii cu ulcere și secreție purulentă
  2. Bucăți, infiltrații sau dovezi ale unor caverne în ro-torace
  3. Sediment urinar nefritic (eritrociturie> 5 eritrocite/câmp vizual sau cilindru eritrocitar)
  4. Inflamația granulomatoasă dovedită bioptic în pereții vaselor arteriale sau perivasculară.

Diagnostic diferentiat

Complicații

Terapia internă

  • Faza incipientă/faza granulomatoasă/forma abortivă:
    • Terapie cu co-trimoxazol (de exemplu, Eusaprim forte): 160 mg/800 mg p.o. de două ori pe zi.
  • Faza acută (terapia standard):
    • Ciclofosfamidă (de exemplu Endoxan) și prednisolon (de exemplu Decortin H) conform schemei FAUCI: Ciclofosfamidă 2- (4) mg/kg greutate corporală/zi și prednisolonă 0,5-1 mg/kg greutate corporală/zi. Reducerea prednisolonului sub pragul Cushing (7,5 mg/zi) în decurs de 3-6 luni.
      După remisie (titru cANCA), terapia bolus cu 15-20 mg ciclofosfamidă/zi la fiecare 3-4 săptămâni.
      Peşteră! Protecția stomacului cu administrare orală de glucocorticoizi!
      Protecția vezicii urinare în timpul terapiei cu ciclofosfamidă cu uromitexan (de ex. Mesna), cantitate generosă de băut zilnic (echilibru!), Contracepție, controale pe termen lung ale vezicii urinare, deoarece există riscul de a dezvolta carcinom vezical.
    • Alternativ: Ciclosporina A (Sandimmun): 7-10 mg/kg greutate corporală/zi. Controlul valorilor renale și tensiunii arteriale.
      Metotrexat (de ex. MTX) 15-25 mg/săptămână i.m. Peşteră! Controlul regulat al pH-ului creatininei și urinei.
  • Faza cronică:
    • Azatioprină (de ex. Imurek) 100-150 mg/zi p.o. în asociere cu glucocorticoizi precum prednisolon (de exemplu Decortin H) 1 mg/kg greutate corporală/zi. Reduceți prednisolonul sub pragul Cushing în cursul următor. Azatioprina crește treptat numai după remisie la o doză de întreținere de ex. 50 mg mai mic pe zi. Alternativ metotrexat (de ex. MTX) vezi mai sus.
  • Curs foarte acut:
    • Plasmafereza în combinație cu cele de mai sus terapia imunosupresoare.
  • Alternativ:
    • Încercări de terapie cu aplicarea de imunoglobuline cu doze mari (IVIG) la 30 g/zi pe parcursul a 5 zile i.v. sau infliximab prezintă rezultate promițătoare la pacienții cu rezistență la tratament în literatura recentă.

Curs/prognostic

Dacă nu este tratată, GPA arată o mortalitate de 80% în decurs de 2 ani. Recidive la 50-70% din toți pacienții pe o perioadă de 10-15 ani.

literatură

  1. Borchers T și colab. (2004) Vasculita pulmonară nodulară la un băiat de doisprezece ani. Pediatr Pulmonol 37: 181-185
  2. Carnevale C și colab. (2019) Manifestări de cap și gât ale granulomatozei cu poliangită: o analiză retrospectivă a 19 pacienți și revizuirea literaturii. Int Arch Otorhinolaryngol 23: 165-171.
  3. Douglas G și colab. (2003) Granulomatoza Wegener la pacienții cu poliartrită reumatoidă. J Rheumatol 30: 2064-2069
  4. Esca SA și colab. (1984) Granulomatoza lui Wegener. Dermatolog 35: 379-382
  5. Falk RJ și colab. (2011) Granulomatoza cu poliangiită (Wegener): un nume alternativ pentru granulomatoza lui Wegener, Arthritis Rheum 63: 863-864
  6. Del Porto F și colab. (2014) Granuloma annularis dezvăluind granulomatoza lui Wegener. Int J Immunopathol Pharmacol 27: 273-278
  7. Godman GC Churg J (1954) Granulomatoza lui Wegener. Patologie și revizuirea literaturii. Arch Pathol (Chicago) 58: 533
  8. Hoffmann GS și colab. (1992) Granulomatoza Wegner: o analiză a 158 de pacienți. Ann Int Med 117: 619-621
  9. Klammer M și colab. (2003) Primele manifestări ale bolii Wegener pe piele. Dermatolog 54: 986-988
  10. Klinger H (1931) Forme limită de periarterită nodoză. Frankfurt Journal of Pathology (Wiesbaden) 42: 455-480
  11. McBride P (1897) Fotografii ale unui caz de distrugere rapidă a nasului și a feței. J Laryngol Rhinol Otol (Londra) 12: 64-66
  12. Popa ER și colab. (2003) Relația dintre Staphylococcus aureus și granulomatoza lui Wegener: cunoștințe actuale și direcții viitoare. Med intern 42: 771-780
  13. Ratzinger G și colab. (2015) Roata vasculitei - o abordare algoritmică a vasculitei cutanate. JDDG 1092-1118
  14. Richter C și colab. (1995) Tratamentul anticorpului citoplasmatic anti-neutrofil (ANCA) - asociat vasculitei sistemice cu doze mari de imunoglobulină intravenoasă. Clin Exper Immunol 101: 2-7
  15. Van der Woude FJ, Lobatto S, Permin H și colab. (1985) Autoanticorpi împotriva neutrofilelor și monocitelor: instrument pentru diagnosticul și markerul activității bolii în granulomatoza Wegener. Lancet 1: 425
  16. Wegener F (1936) Despre bolile vasculare septice generalizate. Calea Verh Dtsch Ges 29: 202
  17. Wegener F (1939) Despre o granulomatoză rinogenă particulară cu implicare specială a sistemului arterial și a rinichilor. Contribuții la anatomia patologică și patologia generală (Jena) 102: 36-38
  18. Wright AC și colab. (2015) Manifestări cutanate ale granulomatozei pediatrice cu poliangită: o analiză clinicopatologică și imunopatologică. J Am Acad Dermatol 72: 859-867

Articole recomandate

Dinitratul de izosorbid (ISDN) este o substanță medicinală cu formula moleculară C6H8N2O8 pentru tratamentul anginei pectorale.

Tinea mâinilor, localizată inițial pe o parte, mai târziu pe ambele părți.

Inhibitor al tirozin kinazei pentru tratamentul bolilor oncologice.

Clorambucilul este un medicament citostatic activ, lot oral de azot alchilant bifuncțional.

Articolul de referință (31)

Articole suplimentare (22)

Declinarea responsabilității

Vă rugăm să cereți medicului curant un diagnostic definitiv și de încredere. Acest site web vă poate oferi doar un ghid.

Autori

Ultima actualizare la: 21.02.2020

Este necesară înregistrarea gratuită a grupului de specialiști

Vă rugăm să vă conectați pentru a accesa toate articolele și imaginile.

Conținutul nostru este Accesibil numai membrilor profesioniștilor din domeniul medical. Dacă sunteți deja înregistrat, vă rugăm să vă autentificați. În caz contrar, vă puteți înregistra acum gratuit.

Este necesară înregistrarea gratuită a grupului de specialiști

Vă rugăm să completați informațiile obligatorii:

Confirmați adresa de e-mail sau furnizați dovezi ale apartenenței la un grup de specialiști.

Poze (3)

Imagine oferită cu amabilitate de: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

'Date-image-height =' 4016 'date-imagine-id =' 1720888 'date imagine index =' 0 'date-imagine-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEzLzU1LzQ3LzVmOGRiNWZkLTUyZDUtNDViOS04YjAwLTEwMGRlODZmMWIxNC8xNzIwODg4LmpwZyJdLFsicCIsInRodW1iIiwiMjAwMHgyMDAwXHUwMDNlIl0sWyJwIiwid2F0ZXJtYXJrIl0sWyJwIiwiZW5jb2RlIiwianBnIl0sWyJwIiwianBlZ29wdGltIl1d/file .jpg? sha = 809d93b411585bf1 'data-image-width =' 6016 '>

Imagine oferită cu amabilitate de: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

'Date-imagine-height =' 898 'date-image-id =' 433201 'date imagine index =' 1 'de date-imagine-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxLzFmNGFmZTQ4LTA2ZGQtNDEyOS1iNTk1LTIwYWM5ZGM1Mzk1Yy80MzMyMDEuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 9c397b20fbf2b367 'data-image-width =' 1370 '>

'Date-image-height =' 4256 'date-imagine-id =' 433202 'date imagine index =' 2 'date-imagine-url =' https: //cdn.altmeyers.org/media/W1siZiIsImltYWdlcy8yMDE3LzA3LzAxLzEyLzAwLzMxL2U2NGQ5NmExLWQ1OTctNGVhYi1iMWFiLTYwOTk4MzhjMThkMS80MzMyMDIuanBnIl0sWyJwIiwidGh1bWIiLCIyMDAweDIwMDBcdTAwM2UiXSxbInAiLCJ3YXRlcm1hcmsiXSxbInAiLCJlbmNvZGUiLCJqcGciXSxbInAiLCJqcGVnb3B0aW0iXV0/file .jpg? sha = 691cbd2317e183da 'data-image-width =' 2848 '>