Greșeli frecvente în prescrierea listei galbene a statinelor
Statinele se numără printre cele mai prescrise medicamente din lume. Dar nu sunt potrivite pentru fiecare pacient. Aceste zece capcane trebuie luate în considerare la prescriere.
Se știe că statinele sunt bine tolerate, sigure și eficiente. Acestea reduc riscul bolilor cardiovasculare prin scăderea colesterolului LDL prin inhibarea HMG-CoA reductazei. Cu toate acestea, inhibitorii HMG-CoA reductazei au proprietăți care duc adesea la erori de prescripție. O echipă științifică condusă de profesorul Dr. David S. Schade de la Universitatea din New Mexico, Albuquerque, a publicat recent zece dintre cele mai frecvente greșeli care apar la prescrierea statinelor în revista specializată „The American Journal of Medicine” [1].
În principiu, Schade susține utilizarea inhibitorilor de HMG-CoA reductază în cea mai mică doză posibilă și în combinație cu un alt agent de scădere a colesterolului care nu afectează în principal ficatul.
Concepție greșită 1 - Statinele inhibă sinteza colesterolului în ficat, scăzând astfel colesterolul LDL în plasmă
Nu este corect. Statinele inhibă enzima hepatică HMG-Co-A-reductază. Cu toate acestea, acest lucru nu are ca rezultat o reducere directă a colesterolului plasmatic. Mai degrabă, concentrația redusă de colesterol în ficat duce la o expresie compensatorie crescută a receptorilor hepatici LDL. Ca rezultat, se leagă mai mult colesterol LDL și scade cantitatea de colesterol LDL circulant.
Concepția greșită 2 - statinele extrem de eficiente trebuie luate seara, deoarece colesterolul LDL se formează în principal noaptea
Nu este pe deplin corect. De fapt, colesterolul LDL se formează în principal noaptea. Statinele din prima generație au avut doar un timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare și, prin urmare, ar trebui luate de preferință la culcare. Statinele mai noi, extrem de eficiente, au un timp de înjumătățire semnificativ mai lung și, prin urmare, pot fi luate în orice moment al zilei sau al nopții. De exemplu, timpul de înjumătățire prin eliminare al rosuvastatinei este de 19 ore, iar cel al atorvastatinei este de 13 ore.
Concepția greșită 3 - Statinele sunt recomandate în special pentru simptomele coronariene acute, deoarece scad rapid colesterolul LDL și astfel previn alte evenimente cardiovasculare
Nu este pe deplin corect. Ce este adevarat? Statinele reduc efectiv evenimentele secundare după sindroamele coronariene acute. Cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă ca rezultat direct al scăderii colesterolului. Mai degrabă, cardioprotecția preventivă se bazează pe efectul antiinflamator rapid al agenților hipolipemiante. Acest lucru stabilizează plăcile instabile și reduce inflamația. Pe de altă parte, reducerea colesterolului din plăci durează luni.
Concepția greșită 4 - În grupurile cu risc scăzut, riscul de a dezvolta diabet este mai mare decât posibilul beneficiu în reducerea arteriosclerozei
Nu este dovedit. Această afirmație nu a putut fi dovedită în nicio investigație de până acum. Tot ceea ce este documentat este o ușoară deteriorare a toleranței la glucoză asociată cu statina la pacienții cu prediabet. Cu toate acestea, acest lucru poate fi compensat cu metformina, de exemplu.
Dar: Chiar și fără terapia cu statine, majoritatea pacienților cu prediabet dezvoltă diabet.
Înțelegerea greșită 5 - Statinele trebuie utilizate ca monoterapie dacă este posibil și crescute la nevoie până la concentrația dorită de colesterol LDL
Nu este corect. Această practică - adesea obișnuită - promovează, pe de o parte, riscul de efecte secundare, cum ar fi mialgia și intoleranța la glucoză, pe de altă parte, risipește potențialul reducerii concentrației dorite de colesterol LDL. Potrivit Schade și colegii săi, eficacitatea scăderii LDLc crește doar cu 7% de fiecare dată când doza este dublată. Potrivit experților, cele mai bune rezultate ar fi obținute cu o combinație care funcționează în locuri diferite, de exemplu 10 mg rosuvastatină în combinație cu 10 mg ezetimib.
Mitul 6 - Mialgia, diabetul și confuzia mentală sunt efecte secundare dovedite ale statinelor
Doar aproape drept. Există trei efecte secundare bine documentate ale terapiei cu statine: mialgie, intoleranță la glucoză și accidente vasculare cerebrale hemoragice (care apar doar la pacienții hipertensivi slab controlați). Malgiile sunt rare. Intoleranța la glucoză care duce la diabet a fost documentată în anumite constelații de doză de pacienți. Multe studii au analizat aberațiile psihologice (depresie, boala Alzheimer, confuzie etc.), dar evaluările sunt contradictorii.
Concepție greșită 7 - Când statinele scad semnificativ nivelurile de LDL, scorul de calciu din arterele coronare scade, de asemenea
Nu este corect. Scorul de calciu din arterele coronare oferă informații despre riscul cardiovascular. Cu cât scorul este mai mare, cu atât este mai probabil un eveniment cardiovascular. Prin urmare, este evident că inversarea arteriosclerozei cu statine duce la o scădere a scorului. Dar: O caracteristică a plăcilor aterosclerotice stabile este acumularea de calciu. Statinele pot crește stabilitatea plăcii prin creșterea nivelului de calciu din plăci. Transformarea de la o placă instabilă la una stabilă asigură faptul că plăcile se rup mai puțin repede. Deci statinele nu reduc calciul coronarian, dar încetinesc acumularea acestuia.
Fallacy 8 - Studii randomizate, dublu-orb controlate, au arătat că fiecare al 50-lea pacient cu statine are mialgie
Nu este corect. Faptul că statinele pot provoca mialgie este bine cunoscut. Cu toate acestea, există incertitudine cu privire la frecvența acestui efect secundar. Studiile randomizate, orbite și controlate au arătat o incidență de aproximativ 1/1000 de pacienți tratați cu statine. Efectul secundar variază în funcție de doză. Cea mai gravă incidență este documentată la 80 mg simvastatină pe zi. Motivul pentru care se presupune că mialgiile asociate cu statine sunt mult mai frecvente se datorează probabil efectului nocebo. Durerea musculară apare la toate grupurile populației - chiar și fără terapia cu statine. Cu toate acestea, atunci când o persoană este pe statine, este de așteptat durerea musculară. Fiecare mușchi dureros este apoi atribuit terapiei cu statine.
Mitul 9 - Toate statinele puternice provoacă evenimente rabdomiolitice similare la doza maximă
Nu este corect. Există trei statine care sunt clasificate ca extrem de eficiente: simvastatina, atorvastatina și rosuvastatina. Incidența rabdomiolizei cauzată de aceste trei statine diferă semnificativ la cele mai mari doze disponibile. În 2011, FDA a emis un avertisment pentru simvastatină. Datorită riscului crescut de rabdomioliză, medicamentul nu mai trebuie prescris la o doză de 80 mg pe zi.
Schade și echipa afirmă că simvastatina reduce concentrația de LDL semnificativ mai mică decât rosuvastatina la doze echivalente. Prin urmare, în prezent nu există niciun motiv clinic pentru a prescrie simvastatină.
Concepția greșită 10 - Pacienții care cred că nu pot lua statine din cauza mialgiei pot face cu ușurință diferența dintre un placebo și o statină extrem de eficientă
Nu este corect. Într-un studiu clinic „n of one”, pacienților care s-au diagnosticat cu intoleranță la statine din cauza mialgiei asociate statinelor li s-a administrat o statină orbită și un placebo. Ca rezultat, doar una din opt persoane ar putea spune corect ce tabletă este statina. Acești opt oameni erau absolut siguri în prealabil că nu vor tolera statinele.
Un aspect secundar interesant al studiului a fost acela din cele 50 de persoane prevăzute pentru studiu cu presupusă (auto-diagnosticată) intoleranță la statine, 42 au refuzat să participe la studiu.
Concluzie
Statinele sunt medicamente sigure și eficiente pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Utilizarea lor optimă depinde de o cunoaștere aprofundată a proprietăților lor farmacologice. Acestea includ stimularea proteinei PCSK9, creșterea concentrației de calciu în plăcile arterelor coronare și stimularea hepatică a numărului de receptori LDL. Scopul în timpul terapiei cu statine ar trebui să fie minimizarea posibilelor efecte secundare și maximizarea reducerii colesterolului LDL. Pentru aceasta, trebuie utilizată cea mai mică doză posibilă și statina trebuie combinată cu un alt agent hipolipemiant care nu este în primul rând intrahepatic (de exemplu ezetimib).