Greutate normală greutate normală subponderală prea multe calorii prea multe dulciuri deseori
1 Chestionar de sănătate Vă oferim o evaluare a acestui chestionar. Pentru a putea oferi o recomandare individuală, vă rugăm să răspundeți la întrebări cât mai exact posibil. Detaliile dvs. vor fi desigur tratate confidențial. Nume/prenume: Stradă: Cod poștal, oraș: Data nașterii: Telefon: Data: Vă rugăm să sunați înapoi bărbat feminin Înălțime: Greutate: Vârstă: Ești fumător? Nefumător, de când da, câte țigări pe zi exercitați? fara sport Care sport? Frecvență: Cum te simți? supraponderal greutate normală subponderal Care este motivul pentru aceasta în opinia dumneavoastră? prea multe calorii prea multe dulciuri de multe ori prânzuri de afaceri prea multe grăsimi tulburări de alimentație cantină mese prea puține calorii alcool Anexă (c) de Karola Albrecht (stand) chestionar de sănătate ALUAH Pagina 1 din 8
2 Vrei să slăbești? Vrei sa te ingrasi? Nu Da kg Nu Da kg Țineți în prezent o dietă? Câte mese calde mănânci pe zi? Nu Da Obiceiuri nutriționale Fructele niciodată mai mult de o dată pe săptămână. Săptămâna zilnic cafea zilnic cești/litru pe zi legume ceai cereale/pâine cola/sodă produse lactate ouă carne cârnați pește brânză fructe de mare apă m. Dioxid de carbon Apă plăcută Vin Beră Băuturi alcoolice Cantitate (c) de Karola Albrecht (Stand) Chestionar de sănătate ALUAH Pagina 2 din 8
3 Suferi de? Artrita herpes boli neurologice (de ex. SM, boala Parkinson) osteoartrita boli cardiovasculare disfuncții renale bronșic astm homocisteinurie (defect enzimatic) osteoporoză acidoză susceptibilitate la infecție boli prostatei tensiune arterială probleme fizice slabe probleme tiroidiene bronșită, tulburări de concentrare cronică (de exemplu candide, tulburări de concentrare crescută) Stres/oboseală/agresivitate Depresie Probleme pulmonare Uitare și/sau diabet Degenerare maculară Tulburări de concentrare (pierderea vederii ascuțite) Pierderea energiei Probleme stomacale și intestinale Sângerarea gingiilor Probleme de auz Probleme menstruale Boală celiacă Probleme de miros Probleme de menopauză Altele: Probleme de gust Alergii alimentare Probleme de păr (pierdere de energie) Migrene Cefalee Probleme de crocodil Blistere de noapte ) de Karola Albrecht (Stand) Sănătate Chestionarul ALUAH pagina 3 din 8
4 substanțe străine din corp stimulatoare cardiace metale articulație șold artificială cupru T-spirală Preveniți? Pilula, de când DIU/care, de când Alte reclamații actuale? Vă rugăm să descrieți simptomele dvs. actuale din ultimele 6 luni Medicație Ce medicamente, minerale, vitamine, preparate vegetale și hormonale ați luat sau ați luat? Utilizarea intenționată a produsului în mod regulat Ați luat antibiotice? Când: (c) de Karola Albrecht (Stand) chestionar de sănătate ALUAH pagina 4 din 8
5 Mediu și poluanți Intrați în contact cu poluanții la locul de muncă, acasă sau în timpul liber? Da care? Informații despre situația personală de stres Factorul meu de stres profesional este: scăzut mediu mare Factorul meu de stres privat este: tind să am palpitații/transpirație/gură uscată niciodată rareori sunt nervos Sunt mulțumit Mă simt copleșit Cum dormi? Tind să am insomnie: da nu rareori altul: mă trezesc frecvent am somn neliniștit Nu pot adormi Am vise stresante Informații despre sentimentul corpului meu Starea mea de spirit este excelentă niciodată rareori mă simt deprimat Mă simt deprimat, scurs Sunt uitat ( c) de Karola Albrecht (stand) chestionar de sănătate ALUAH pagina 5 din 8
6 Analiza pielii și a părului Situația actuală a părului Aveți: părul scurt părul lung părul drept păr ondulat, creț părul lung până la umeri Cum este structura părului? puternic, neputincios, fin/subțire, uscat, plictisitor, fragil Alte plângeri: stresat Scalpul Suferiți de: scalp uscat mătreață scalp gras sau păr roșu sau inflamat mătreață uscată mătreață mătreață Suferați de căderea părului? Ați avut vreodată căderea părului? uneori uneori Care este tonul natural al părului tău? blond/cenușă blond maro roșu negru (c) de Karola Albrecht (stand) chestionar de sănătate ALUAH pagina 6 din 8
7 Există vreo pigmentare gri? ușor mediu puternic Este părul tău tratat chimic? evidențiat vopsit vopsit perm Utilizați culori naturale? Îți porți tonul natural? Ce produse folosiți acasă? Șampon pentru balsam Set altele: Fluide pentru tratarea părului Spray pentru păr Cât de des se spală părul? 1x pe zi de mai multe ori pe zi de x ori pe săptămână Ce piepteni și perii folosiți? perii metalici cu pieptene cu dinți mari perii de păr naturale (c) de Karola Albrecht (stand) chestionar de sănătate ALUAH pagina 7 din 8
8 Obiectivele dvs. personale Creșterea performanței Promovarea performanței mentale Compensarea deficiențelor nutriționale Creșterea sănătoasă și normalizarea hormonilor Creșterea sănătoasă a pielii și a părului Metabolism sănătos Reglarea radicalilor liberi Apărarea împotriva infecțiilor Protecția sistemului cardiovascular Rezumatul celor mai importante obiective Altele Vă rugăm să trimiteți completul Formular de sănătate completat prin, fax sau scrisoare la următoarea adresă: Karola Albrecht Health & Vitality Coach/Nutritionist of Naturopathy Graf-Armansperg Str. 10 Tel: 09906/Mariaposching Fax: 09906/Internet: Sfatul nostru nu pretinde a fi medicul/practicantul alternativ a inlocui. Data Semnătura (c) de Karola Albrecht (stare) chestionar de sănătate ALUAH pagina 8 din 8