Dacă persoanele în vârstă cu hepatită C trebuie tratate; FMC-HGE
Introducere
Combinația populației noastre în vârstă și prevalența ridicată a infecției cu VHC explică interesul pentru această problemă. Răspunsul este deosebit de dificil, deoarece trebuie, chiar mai mult decât în situația obișnuită de îngrijire a pacienților cu hepatită C, să ia în considerare, pe de o parte, natura silențioasă a unei infecții progresive și, pe de altă parte, tratamentul eficient, dar toleranța dintre care este slabă [1, 2], explicând reticența atât a pacientului, cât și a medicului său. Subiectul în vârstă (adică peste 65 de ani) prezintă particularități legate de infecția sa virală și, desigur, specifică stării sale fiziologice. Terapeutica, atunci când este decisă, necesită o monitorizare atentă; cu toate acestea, dacă tratamentul este dus la termen, rezultatele, în ciuda studiilor foarte fragmentate, par apropiate de rezultate pentru toate populațiile combinate.
Particularitățile persoanelor în vârstă
»Particularitățile infecției virale
Prevalența anticorpilor anti-VHC crește odată cu vârsta [3, 4], consecință pe de o parte a persistenței definitive a anticorpilor după contaminare (cu excepția cazurilor de imuno-depresie profundă), pe de altă parte, a unui risc de contaminare posibilă pe tot parcursul vieții. Această observație este omniprezentă [5-9].
»Boala este severă
Principalul punct de reținut este cu siguranță frecvența crescută a afectării hepatice severe [10-12]. Pot fi prezentate mai multe explicații: a) durata mai lungă a infecției în care procesul leziunii hepatice nu este liniar; astfel, hepatita minimă la un adult tânăr se poate transforma în hepatită cronică cronică autentică după câteva decenii [13]. Fibroza se accelerează mai ales după 45-50 de ani [11] așa cum se arată în Figura 1. Într-adevăr, dacă contaminarea a avut loc târziu, leziunile se formează mult mai rapid; se admite că după 50 de ani, majoritatea pacienților progresează la ciroză în mai puțin de 20 de ani [14-16]. Imunitatea afectată explică această accelerare a fibrogenezei odată cu vârsta. Într-adevăr, am putut observa apariția rapidă a leziunilor hepatice severe la un transplant de la un subiect vârstnic la un pacient transplantat pentru o boală VHC [17].
Rata de progresie a fibrozei este estimată la aproximativ 0,13 F/an (F reprezentând scorul fibrozei conform Metavir) [18]. b) Acumularea de factori de comorbiditate hepatică pe tot parcursul vieții: consum regulat de alcool peste 50 g la bărbați și mai puțin la femei, agravează leziunile hepatice [14, 19]. Același lucru este valabil și pentru steatohepatita nealcoolică [20] și hemocromatoza homozigotă [21]. c) Sexul masculin, independent de consumul de alcool, este, de asemenea, un parametru al progresiei bolii [18, 22], probabil din motive hormonale (hormoni feminini de protecție). d) Coinfecția cu VHB [23, 24] sau HIV [25, 26] este, de asemenea, însoțită de leziuni mai marcate, chiar dacă această asociere este rară la această populație din Franța. Cu toate acestea, pare oportun să se caute în mod sistematic în timpul evaluării inițiale. Astfel, scorul empiric anual al fibrozei este mai apropiat de 0,17/an când este prezent un băutor greu de sex masculin. Pe scurt, descoperirea bolii este adesea târzie, deoarece este de obicei tăcută și frecvent în stadiul de complicații: hemoragie digestivă, ascită, cancer la ficat (14% față de 4% înainte de 65 de ani) [11]. Revelația în stadiul de carcinom hepato-celular este clasică [10].
»Diabetul este adesea prezent
Infecția cronică virală C este asociată cu o frecvență crescută a diabetului de tip 2, comparativ cu o populație potrivită, lipsită de purtător viral C. Studiile [27, 28] arată o diferență clar semnificativă. Această constatare ar trebui să încurajeze practicantul să caute în mod sistematic diabetul în prezența unui pacient în vârstă cu VHC, indiferent de starea ficatului.
»Transaminazele sunt înșelătoare
Transaminazele sunt mai frecvent normale: 39% între 65 și 80 de ani, 41% peste această vârstă, comparativ cu 31% la pacienții sub 65 de ani din aceeași cohortă franceză [11]. Într-o serie japoneză [30], 56% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani au încă transaminaze normale și doar 9% încă anormali. Riscul ar fi să-l liniștiți în mod greșit pe pacient cu această singură observație.
»Genotipul 1 este obișnuit, iar contaminarea este adesea iatrogenă
O predominanță a genotipului 1 este raportată în majoritatea seriilor din literatură [31-33]. Nivelul de viremie nu prezintă nicio particularitate la acești pacienți. Modul de contaminare este esențial iatrogen: transfuzie [34] și utilizarea unor echipamente reutilizabile, slab decontaminate pentru îngrijire (știm despre contaminare în sanatoriile antituberculoză) [35]. Unii dintre vârstnici ar fi fost contaminați în timpul îngrijirii în timpul celui de-al doilea război mondial [36].
Transmiterea orizontală în unitățile specializate pentru vârstnici este probabil rară: un studiu italian [37] nu arată o diferență în frecvența prevalenței VHC la subiecții care trăiesc în instituții și la cei care locuiesc cu familiile lor.
»Particularitățile persoanelor în vârstă
Pacientul în vârstă acumulează îmbătrânirea organelor sale într-un ritm programat genetic la diferitele evenimente de mediu pe care le poate întâlni în timpul vieții sale. Frecvența bolilor cardiovasculare, degenerative neurologice și neoplazice crește odată cu înaintarea în vârstă, după cum este clar demonstrat de studiul Hoshida la această populație [38]. Este evident esențial să se detecteze astfel de patologii la un subiect infectat cu VHC.
În absența oricărei afecțiuni grave, pare riscant să se coreleze astenia sau artralgia, simptome frecvente și frecvente la subiecții vârstnici, cu infecția virală actuală; prin urmare, nu ar fi înțelept să se ofere tratament antiviral fără o analiză atentă cu singurul scop de a promite îmbunătățirea simptomelor.