Hematoame intracraniene - Campus de neurochirurgie
T. Civit, C. Pinelli, H. Hepner
I. INTRODUCERE
CT, care a apărut acum aproximativ cincisprezece ani, a schimbat comportamentul medico-chirurgical în ceea ce privește hematoamele intracraniene și a permis, printre altele, o îmbunătățire considerabilă a prognosticului lor.
Hematoamele intracraniene posttraumatice includ hematom extra-dural (HED), reprezentând 4% din traumatismele severe ale capului închis (BRICOLO 1984), hematom subdural acut (HSDA), de două ori mai frecvent decât HED (TEASDALE 1982), hematom intracerebral și subdural cronic hematom (HSDC).
II - GENERAL - FIZIOPATOLOGIE
A. Hematomul extra-dural Hematomul extra-dural (HED) este o colecție de sânge formată între masa osului intern și dura. Originea este cel mai adesea o leziune arterială mai ales a arterei meningeale mijlocii, explicând predilecția topografică a HED pentru zona temporală (50%) (BRICOLO 1984); mai rar, cauza este o plagă într-un sinus venos sau chiar sângerare osoasă (locul fracturii), dar în acest sens există între 5 și 10% din forme fără fractură (BRICOLO 1984). HED afectează preferențial bărbații și mai ușor subiectul tânăr (60% între 10 și 40 de ani). Natura mai puțin ușor de îndepărtat a durei la vârstnici explică raritatea acestei leziuni după 65 de ani.
B. Hematom subdural acut Hematomul subdural acut (HSDA) este o colecție de sânge formată între dura și creier. Expresia sa clinică apare imediat după traumatism; HSDA implică ruperea unei vene (temporală anterioară sau posterioară, vena emisară, sinus longitudinal superior), o arteră sau sângerare dintr-un focar de uzură cerebrală (asocierea distrugerii țesuturilor, focar ischemic, cheaguri de sânge care afectează cortexul și substanța albă).
C. Hematom intra-cerebral Hematomul intracerebral este o colecție de sânge, intra-parenchimatoasă dintr-un loc de contuzie (asocierea superficială a distrugerii celulare, edem, sufuzie hemoragică) sau uzură corticală.
ASHDA și hematomul intracerebral în forma lor pură sunt rare. Mecanismele de șoc direct, recul, accelerare, decelerare sau scuturare conduc la leziuni focale și leziuni axonale difuze care domină prognosticul.
D. Hematom subdural cronic Hematomul subdural cronic (HSDC) apare la ambele capete ale vieții: sugarul, copilul mic sau vârstnicul. Colecția haematică se află între mama tare și creier și se acumulează în câteva săptămâni sau chiar luni, datorită traumei minime, care uneori trece neobservată.
III - DIAGNOSTIC CLINIC
HED implică de obicei o pierdere inițială a conștiinței, o revenire la o stare normală de conștiință (interval liber), apoi o reapariție a tulburărilor de vigilență care duc la comă; în absența tratamentului, se înrăutățește deficitul motric control-lateral, apare midriaza ipsilaterală (angajarea temporală cu durerea nervului motor ocular comun) și, în cele din urmă, semnele decerebrării (durerea trunchiului cerebral). Formele cu comă imediată semnifică caracterul acut al HED. Acestea din urmă sunt în general foarte grave, sunt de cele mai multe ori temporale, cu formarea extrem de rapidă a hematomului prin leziune scăzută a arterei meningeale medii și comprimarea trunchiului cerebral într-un timp scurt. În funcție de topografia hematomului, există diferite semne clinice, cum ar fi funcții superioare afectate (forme frontale), hemianopsie laterală omonimă (forme occipitale), semne de hipertensiune intracraniană (forme frontale și occipitale) sau hemiplegie (forme parietale). La sugari, anemia acută, într-un cadru traumatic, poate fi un semn revelator al HED.
Cel mai adesea, ADHD se manifestă printr-o comă de la început, dar poate prelua simptomele unui hematom extradural cu interval liber, apoi tulburări de vigilență, deficit control-lateral, comă, midriază ipsilaterală, în cele din urmă semne de decerebrare; uneori, HSDA este relativ bine tolerat, cu prezența semnelor de hipertensiune intracraniană și afectarea vigilenței la minimum. O astfel de imagine se poate stabiliza sau se poate agrava secundar. În orice caz, diagnosticul ASDA nu se poate baza numai pe tabloul clinic.
Hematomul intracerebral poate lua multiple forme clinice: comă de la început, interval liber care simulează un hematom extra-dural, semne neurologice în focar (deficit, tulburări fazice), semne de hipertensiune intracraniană, alterarea stării de vigilență.
HSDC apare la câteva săptămâni după trauma inițială: cefaleea, activitatea redusă, încetinirea ideii, deteriorarea funcțiilor superioare, uneori sindromul cu aspect demențial fac parte din tabloul clinic. Semnele focalizării neurologice sunt frecvente. Au fost descrise semne de iritație meningeală (KOTWICA 1985). Alcoolismul cronic sau anticoagulantele se găsesc uneori în istorie. Deshidratarea sau factorii mecanici precum tusea mențin și măresc volumul HSDC. La sugari apare o creștere a perimetrului cranian, o tensiune a fontanelului. Copilul plânge, îi lipsește pofta de mâncare, nu se mai îngrașă. Apare apoi tulburări de vigilență, semne de localizare neurologică.
Trebuie remarcat faptul că hematoamele intracraniene pot fi asimptomatice sau pauci-simptomatice; în general, acestea au un volum redus, iar abținerea de la tratament este regula.