Hematom retro-placentar (HRP)

Hematomul retroplacentar (HRP) este detașarea prematură a unei placente inserate în mod normal (DPPNI).

Leziunea anatomică este formată dintr-un hematom situat sub placa bazală a placentei (hematom decidual bazal) întrerupând circulația materno-fetală și ducând rapid la tulburări hemodinamice, anomalii ale coagulării și suferință fetală acută.

Constituie un accident obstetric grav care poate pune în pericol prognosticul fetal și matern.

1. Fiziopatologie:

♦ Fiziopatologia acestui sindrom este pe deplin explicată prin termenul DPPNI.

- Aceasta este detașarea placentei care apare prematur, adică înainte de nașterea copilului.

- Poate apărea în timpul sarcinii sau în timpul travaliului.

- Pe de altă parte, este o placentă inserată în mod normal, eliminând astfel problemele de sângerare ale placentei previa.

Abruptul placentar apare între straturile compacte și spongioase ale deciduii; se poate datora traumei sau ischemiei tranzitorii acute în arterele uteroplacentare.

În al doilea rând, repermeabilizarea zonei ischemice vătămate are ca rezultat formarea unui hematom. Acesta din urmă determină comprimarea cotiledonelor și a leziunilor infarctului secundar pe o placentă normală sau patologică.

Au fost propuse diferite teorii patogene: spasm arterial, ruptură vasculară, fragilitate capilară, fenomen alergic, tulburare locală a hemostazei.

♦ Această detașare va duce la constituirea unei hemoragii care nu va fi exteriorizată cel mai des, răspândindu-se între placentă și uter.

Prin urmare, se formează un hematom în spațiul astfel creat; complicațiile se vor manifesta la făt și la mamă:

- la făt: scăderea schimburilor este responsabilă de suferința fetală, a cărei intensitate este proporțională cu aria hematomului (MIU dacă zona detașată este mai mare decât jumătate din zona de inserție placentară),

. repercusiunea poate fi cauzată de amploarea sângerării, dar mai ales de tulburările de coagulare care pot apărea; de fapt, deschiderea hematomului în camera interilată inundă circulația maternă cu tromboplastine placentare și factori de coagulare activi responsabili de tulburările brevetate ale crasei sanguine (DIC) în 10% din cazuri,

. în mod similar, se constată o rată mai mare de hemoragii la naștere (20%), datorită inerției uterine asociate cu tulburări de coagulare latente.

♦ Suprafața detașamentului va condiționa tabloul clinic, care poate lua toate aspectele dintre tabloul șocului cu apoplexie uteroplacentară și hematomul descoperit doar în timpul examinării sistematice a placentei.

♦ În cazurile severe, uterul trebuie evacuat rapid pentru a nu compromite prognosticul matern, chiar dacă fătul este mort.

2. Epidemiologie:

1) Frecvență:

DPPNI este un accident obstetric relativ rar, dar a cărui frecvență este destul de stabilă.

Această frecvență poate fi evaluată în mod diferit în funcție de faptul că se iau în considerare doar accidente grave (0,5% din sarcini) sau toate formele, chiar pur anatomice (1% din sarcini).

2) Factori de risc:

- Hipertensiune gravidă: se găsește în 40 până la 50% din DPPNI. Incidența RHP este cu atât mai mare cu cât hipertensiunea arterială este precoce și severă: aceste forme severe de hipertensiune determină modificări vasculare placentare și insuficiență funcțională făcând patul RHP. Ar complica 10% din hipertensiunea cronică sau recurentă și 2,3% din toxemia pură a sarcinii;

- traumatism direct la nivelul uterului: traumatism abdominal matern violent (accident de circulație, centură de siguranță, cădere.) sau mai puțin traumatism (versiunea fătului prin manevre externe);

- accidente funiculare: tracțiune de către făt pe cordon (scurt, circular);

- ceilalți factori de risc sunt mai incidentali: fumatul (riscul × 2), deficiențele nutriționale, abuzul de alcool;

- depasit;

- în cele din urmă, foarte des, NPPID apare aparent fără o cauză care să contribuie.

3. ANA-PATH:

DPPNI produce prin detașare un hematom decidual bazal.

1) Macroscopie:

Produce un cheag negru rotunjit, aderent și deprimant al placentei într-o ceașcă, datorită comprimării cotiledonelor.

Hematomul este întotdeauna depășit de o zonă placentară infarctată.

Întregul uter sau pelvisul mic și în mod excepțional anumite organe (ficat, rinichi, SNC) pot prezenta leziuni echimotice cu sufuzie hemoragică și edem (forme severe de apoplexie).

2) Microscopie:

Colectare de celule roșii din sânge închise într-o rețea fibrinoasă.

Celulele trofoblaste și deciduale din jur conțin hemosiderină.

Leziunile sunt situate la nivelul plăcii bazale.

Vilozitățile și vasele uteroplacentare pot prezenta: vasodilatație, tromboză, zone de rupere.

4. Studiu clinic:

Cel mai adesea, acesta este un pacient internat urgent pentru o complicație care apare în ultimul trimestru de sarcină.

Uneori femeia prezintă o imagine înșelătoare a PAD cu contracții foarte dureroase.

În cele din urmă, poate fi un diagnostic pus în timpul examinării sistematice a placentei după naștere. Interesul acestei forme este reprezentat de necesitatea verificării absenței tulburărilor de coagulare la mamă.

1) Formă tipică severă:

la) Semne funcționale:

Diagnosticul se pune la o pacientă vârstnică multipară, adesea hipertensivă (hipertensiune cronică sau mai rar toxaemică), însărcinată în al treilea trimestru, la care apare brusc:

- durere abdomino-pelviană violentă, adesea intensă, cum ar fi crampe sau „înjunghiere”, care iradiază în partea inferioară a spatelui, a spatelui și a regiunilor crurale.

Spre deosebire de UC dureroasă, este permanentă și va persista până la evacuarea uterină.

- Este însoțită de o mică metroragie negricioasă, întârziată în raport cu durerea; poate lipsi în 15-20% din cazuri.

- Alte semne (inconsistente, mai puțin sugestive): greață, vărsături, semne de preeclampsie: cefalee, bară epigastrică, tulburări senzoriale.

b) Semne generale:

Semne de șoc care încep cu paloare, prostrație, anxietate, răcire a extremităților.

TA este variabilă: deja prăbușită în forme severe, sau chiar ridicată în hipertensiunea arterială a sarcinii cunoscută.

Ne vom concentra mai mult pe accelerarea pulsului matern decât pe cifrele tensiunii arteriale.

Oliguria este constantă, adesea însoțită de proteinurie masivă.

În mod excepțional: petechii sau echimoze în tegumente și mucoase.

vs) Examen obstetric:

- Acesta dezvăluie o hipertonie uterină permanentă și dureroasă, care poate merge până la contractura uterină.

Unele hematoame de volum mic nu sunt însoțite de contracturi, ci de hipercontractilitate uterină (hipercinezie de frecvență, relaxare uterină slabă între contracțiile uterine).

---