Hemocromatoza Boli ereditare Ficatul
Hemocromatoza este o boală genetică de depozitare a fierului. Aproximativ 5 - 10% din populație sunt purtători ai defectului genetic, în timp ce boala apare la o frecvență de 1: 400 la 1: 200. Acest lucru face ca hemocromatoza să fie una dintre cele mai frecvente boli ereditare. Supraîncărcarea cu fier a organismului duce la deteriorarea progresivă a ficatului, a inimii, a pancreasului, a hipofizei și a articulațiilor.
Cauza bolii
Hemocromatoza se bazează pe absorbția crescută a fierului în intestinul subțire superior. Deoarece corpul nu are nicio modalitate de a excreta excesul de fier, excesul de fier este depus în anumite organe și duce la deteriorarea organelor acolo.
În majoritatea cazurilor, hemocromatoza se datorează unui defect al unei gene specifice, gena hemocromatozei HFE, care a fost descoperită în 1996 și se află pe cromozomul 6. Oamenii au în total aproximativ 100.000 de gene diferite, fiecare dintre ele transportând informații pentru o anumită proteină.
Totalitatea genelor este distribuită peste 23 de cromozomi de două ori, 23 de cromozomi de la mamă și 23 de cromozomi de la tată. Fiecare genă, cu excepția genelor de pe cromozomii sexuali, este disponibilă în duplicat datorită acestui set duplicat de cromozomi. Hemocromatoza este moștenită ca o trăsătură autosomală recesivă, adică boala apare numai atunci când ambele versiuni ale genei sunt defecte. La peste 80% dintre pacienți există o anumită modificare (numită mutație C282Y) în ambele copii ale genei HFE, ceea ce duce la schimbul unui aminoacid (aminoacizii sunt elementele constitutive ale tuturor proteinelor) în proteina HFE. Alți 5% poartă mutația C282Y pe un cromozom 6 și o a doua (numită mutația H63D) pe cealaltă. Aceste două defecte genetice pot fi identificate într-un test genetic de rutină. Ca urmare a mutațiilor, se suspectează o reducere a funcției sau o pierdere a funcției proteinei HFE. Mecanismul exact prin care mutațiile HFE conduc la hemocromatoză nu a fost încă clarificat.
La aproximativ 10% dintre pacienții cu hemocromatoză din Germania (aproximativ 35% în Italia), alți factori încă neidentificați trebuie să fie responsabili pentru boală.
Simptomele bolii
Pacienții cu hemocromatoză avansată prezintă de obicei oboseală, impotență sau amenoree (lipsa menstruației), dureri articulare, dureri abdominale superioare sau simptome ale diabetului zaharat (scădere în greutate, urinare crescută). Primele simptome apar de obicei la bărbați cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani și la femei după menopauză. Apariția ulterioară a bolilor simptomatice la femei este atribuită în principal unei cerințe mai mari de fier (datorită menstruației, sarcinii, alăptării).
Simptome
- Antropatie
- Impotență/amenoree
- Oboseală/epuizare
- Diabet/toleranță patologică la glucoză
- Hepatomegalie/ciroză hepatică
- Colorarea pielii
- Amiopatie cardiacă
În ficat, odată cu creșterea depunerii de fier, se dezvoltă treptat fibroza hepatică (creșterea țesutului conjunctiv) și ulterior ciroză hepatică (cicatrizarea țesutului hepatic). Dezvoltarea carcinomului hepatocelular (o tumoare malignă a celulelor hepatice) se observă la aproximativ 30% dintre pacienții cu ciroză după 20 până la 30 de ani, chiar și după îndepărtarea excesului de fier prin terapia prin sângerare.
Diabetul zaharat frecvent observat este cauzat în primul rând de acumularea de fier în pancreas.
Pigmentarea întunecată a pielii, un semn tipic, se datorează în principal unei producții crescute de melanină a pigmentului pielii. Este deosebit de pronunțat în zonele expuse la lumina soarelui, precum și în sfarcuri, perineu, palme și cicatrici.
Deteriorarea cauzată de fier în anumite celule ale glandei pituitare poate fi cauza impotenței la bărbați și a amenoreei la femei.
Cardiomiopatia (boală a mușchilor inimii) datorată stocării fierului în țesutul muscular al inimii este observată la aproximativ 15% dintre pacienți.
Artropatia (boala articulară) se dezvoltă la 25-30% dintre pacienți, indiferent de cât de departe sunt deteriorate alte organe. Articulațiile mici ale mâinii sunt adesea primele afectate. În continuare, poate apărea o boală progresivă a articulațiilor cu afectarea articulațiilor mâinii, șoldului și genunchiului.
Diagnosticul hemocromatozei
Două valori de laborator sunt importante pentru diagnosticul hemocromatozei: nivelul feritinei din ser (feritina este o proteină de stocare a fierului) este o măsură a cantității de fier din corp stocată; este semnificativ crescută la majoritatea pacienților simptomatici (peste 500 g/l). Cu toate acestea, chiar și în bolile inflamatorii, feritina este adesea peste intervalul normal. Pacienții tineri cu hemocromatoză, pe de altă parte, pot prezenta doar o ușoară supraîncărcare cu fier și, prin urmare, doar o valoare moderată a feritinei crescută.
Diagnostic
- Saturația transferinei> 45%
- Feritina serică a crescut
Biopsie hepatică cu determinarea fierului
- Indice de fier hepatic> 1,9
- Graficul nu există
- mutație homozigotă C282Y
Determinarea saturației transferinei cu fier (încărcarea procentuală a transferinei cu fier a proteinelor de transport cu fier) completează diagnosticul. Majoritatea pacienților cu hemocromatoză au o saturație a transferinei de peste 45%. O determinare combinată a valorii feritinei serice și a saturației transferinei poate identifica 94% dintre pacienții cu hemocromatoză; 86% dintre pacienții înregistrați în acest fel au cu adevărat hemocromatoză.
Posibilitatea testării genetice a schimbat în mod decisiv procedura de diagnostic în hemocromatoză. Dacă se suspectează hemocromatoza, trebuie efectuat mai întâi un test genetic. O biopsie hepatică este necesară numai dacă acest lucru nu explică supraîncărcarea cu fier sau dacă există dovezi ale afectării ficatului.
Cu ajutorul biopsiei, pot fi detectate atât forme speciale de hemocromatoză (un alt defect genetic sau perturbarea formării sângelui ca cauză), cât și ciroză hepatică. Diagnosticul fiabil al cirozei ficatului este important în măsura în care este asociat cu un risc crescut de tumoră, ceea ce face necesare examinări preventive regulate.
O examinare de familie ar trebui efectuată la pacienții cu hemocromatoză cu defecte genetice tipice. Mai întâi trebuie efectuat un test genetic tuturor rudelor de gradul I.
terapie
Scopul terapiei este de a goli rezervele de fier ale corpului. Cel mai eficient mod de a face acest lucru este prin terapia prin sângerare. Diferitele simptome ale bolii se îmbunătățesc în diferite grade cu tratamentul. Inițial, trebuie efectuată sângerarea a 500 ml de sânge pe săptămână. Este nevoie de aproximativ un an și jumătate pentru ca depozitele de fier să se epuizeze în hemocromatoză avansată.
Terapia se continuă la această frecvență până când valoarea feritinei serice scade sub 50 µg/l. Cu toate acestea, datorită creșterii genetice a absorbției fierului, terapia cu sângerare nu trebuie niciodată oprită complet. Pentru a menține un echilibru echilibrat al fierului - ajustat individual - sunt suficiente patru până la doisprezece sânge pe an.
Tratamentul cu medicamentul deferoxamină (Desferal ®) are loc numai dacă există anemie (anemie) sau cardiomiopatie avansată. Substanța leagă fierul în ser și țesut și se excretă în bilă și urină. Datorită perioadei de înjumătățire biologică scurtă de doar 5 până la 10 minute, medicamentul este administrat continuu (5 până la 7 zile pe săptămână) sub formă de perfuzie continuă în țesutul subcutanat timp de 12 până la 24 de ore pe zi cu ajutorul unui sistem de perfuzie portabil. În timpul terapiei pot apărea ocazional deficiențe de vedere și auz, în special la doze mari. Per ansamblu, tratamentul cu deferoxamină este mai puțin eficient, are mai multe efecte secundare și este mai complex decât terapia cu scurgere de sânge. În ciroza hepatică avansată, un transplant de ficat poate fi inevitabil.
prognoză
Dacă nu este tratată, boala va duce inevitabil la moarte. Pe de altă parte, dacă terapia cu sângerare este inițiată înainte de ciroza ficatului și înainte de apariția diabetului zaharat, rezultatul este speranța de viață normală. Gradul de supraîncărcare a fierului și timpul la care începe terapia cu sângerare au o influență clară asupra prognosticului și apariției complicațiilor hemocromatozei. Aceste observații subliniază importanța diagnosticului precoce și a terapiei consecvente în hemocromatoză.
| după terapie | la diagnostic |
| 38% | 90% |
| 12% | 81% |
| 23% | 81% |
| 29% | 62% |
| 27% | 42% |
| 33% | 37% |
rezumat
Cu o frecvență de 1: 400 până la 1: 200, hemocromatoza este una dintre cele mai frecvente boli ereditare. Se caracterizează printr-o supraîncărcare pronunțată de fier în organism, cauzată de absorbția crescută a fierului în intestinul subțire superior. Excesul de fier se depune în diferite organe, în special ficatul, pancreasul, mușchiul inimii, articulațiile și glanda pituitară.
Această distribuție a organelor determină tabloul hemocromatozei, care se caracterizează prin hepatomegalie (ficat mărit), ciroză hepatică cu risc crescut de a dezvolta carcinom cu celule hepatice, diabet zaharat, slăbiciune musculară cardiacă, boli articulare, impotență sau amenoree și pigmentare a pielii întunecate („diabet de bronz”). Diagnosticul include determinarea valorilor de laborator ale saturației feritinei și transferinei, testul genetic și, în anumite cazuri, biopsia hepatică. Terapia la alegere este flebotomia, tratamentul cu medicamentul deferoxamină numai dacă există contraindicații. Inițierea unui tratament consecutiv de sângerare înainte de apariția diabetului zaharat și a cirozei hepatice are ca rezultat o speranță de viață normală.
Dr. med. T. Herrmann; Dr. med. S. Gehrke; Prof. Dr. med. W. Stremmel
Secția Medicină Internă IV, Clinică Medicală și Policlinică
Spitalul Universității Ruprecht-Karls
Bergheimer Str. 58
69115 Heidelberg
Tel. (0 62 21) 56 87 01
Fax 56 41 16