Hemoragie pulmonară - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

Ultima actualizare la: 08.01.2019

Sinonim (e)

definiție

Hemoragia pulmonară este scurgerea de sânge din vasele pulmonare în țesutul pulmonar.

Apariție/epidemiologie

Incidența anuală a sângerărilor pulmonare este de aproximativ 0,1% din pacienții ambulatori și de aproximativ 0,2% din pacienții internați. Boala este o situație de urgență care poate pune viața în pericol și are o rată ridicată a mortalității.

Apare predominant la pacienții cu o vârstă medie de 62 de ani. Raportul de gen este de 2 la 1 (bărbat la femeie).

Hemoragia pulmonară gravă reprezintă doar aproximativ 10% din cazuri. Cu o astfel de hemoptizie, mortalitatea cu tratament conservator este între 50-100%. Moartea apare mai ales din cauza asfixiei cu mult înainte de apariția șocului hemoragic.

Rata mortalității pentru hemoragia pulmonară masivă este cuprinsă între 7,1% și 18,2% cu tratament chirurgical și crește la 40% dacă operația se efectuează ca o procedură de urgență.

Hemoptizia mai ușoară are loc în aproximativ 90% și se autolimită până la 90%.

De asemenea, interesant

Substanțe din diferite clase de substanțe active care au efect antineoplazic. În sens restrâns.

Etiopatogenie

Studiile angiografice și bronhoscopice au arătat că aproximativ 90% din hemoragia pulmonară provine din arterele bronșice și aproximativ 5% este furnizat din arterele pulmonare sau din arterele sistemice non-bronșice.

În țările occidentale, aproximativ 50% sunt criptogene, iar celelalte 50% sunt cauzate de boli de origini diferite.

De boli pulmonare condiţional:

boli respiratorii inflamatorii 25,8%, din care tuberculoza cu 2,7% și aspergiloză cu 1,1%
Cancer pulmonar sau metastaze pulmonare 17,4% (cea mai frecventă cauză a hemoptizei la bărbații fumători> 45 de ani)
Bronșiectazii 6,8%
Edem pulmonar, stenoză mitrală 4,2%
Vasculită (de exemplu, granulomatoză cu poliangită, sindromul Goodpasture, boala Becet) aproximativ 0,2% u. A.

de boli cardiovasculare condiţional:

Embolie a arterei pulmonare 2,6%
malformații vasculare 0,2%
hemosideroză pulmonară idiopatică 0,1% u. A.

de alte cauze condiţional:

iatrogen (după cateter cardiac drept, după biopsii pulmonare, după intervenții chirurgicale endoscopice pulmonare, terapie anticoagulantă sau tratament cu tromboliză) 3,5%
Traumatism 0,7%
Corpuri străine 0,1% u. A.

În afara lumii occidentale, hemoptizia și hemoptizia sunt de departe cele mai frecvente cauze ale tuberculozei și bronșiectaziei.

Tablou clinic

Principalul simptom al hemoragiei pulmonare este hemoptizia (100 ml de sânge în 24 de ore) cu sau fără mucus. Alte simptome sunt tipice:

roșu aprins, sângele spumant este golit pe expectorare
Dificultăți de respirație până la dispnee masivă (doar 150-200 ml de sânge poate duce rapid la o tulburare semnificativă a schimbului de gaze)
senzație toracică de căldură

Imagistica

Tomografia computerizată multi-linie cu contrast îmbunătățită este superioară angiografiei cu scădere digitală pentru detectarea arterelor bronșice și non-bronșice. Cauza sângerării reușește în 60% - 77% din cazuri. În plus, sângerarea poate fi atribuită clapetei corespunzătoare în 63% - 100% din cazuri.

Tomografia computerizată cu mai multe linii poate reduce doza de radiații, timpul de intervenție și cantitatea de agent de contrast în cazul unei embolizări ulterioare a arterei bronșice.

Se recomandă efectuarea reconstrucției în fereastra plămânilor și a țesuturilor moi (5 mm) și în reconstrucții în strat subțire (1 mm) pentru localizarea ostiei arterelor bronșice.

Cu numeroase tehnici de post-procesare (de exemplu, reconstrucții multiplanare (MPR), volum tridimensional (3D) și imagini de suprafață („afișarea suprafeței umbrite” (SSD) sau proiecții de intensitate maximă [MIP]) sunt o vizualizare mai bună structurile pulmonare patologice și o mai bună planificare a intervențiilor terapeutice, cum ar fi bronhoscopia, embolizarea arterei bronșice sau intervenția chirurgicală.

Dezavantajul constă în expunerea la radiații pentru pacient și în incapacitatea de a detecta neoplasmele endobronșice în prezența acumulărilor de sânge. În acest scop, bronhoscopia este utilizată pentru completare.

Angiografia CT trebuie efectuată cu urmărirea bolusului și injectarea mediului de contrast utilizând tehnica de reținere a respirației. Artefactele pulsației pot fi reduse la minimum prin utilizarea declanșării ECG. În abordările retrospective, aceasta necesită o doză relativ mare de 8,2 - 31,8 mSv la adulți. Cu declanșare prospectivă, valorile cuprinse între 2,1 - 9,2 mSv sunt suficiente

diagnostic

Inspecție atentă a zonei gurii și a gâtului pentru a exclude o sursă de sângerare în tractul gastro-intestinal superior
Valori de laborator (hemoleucogramă, valoare rapidă sau valoare INR, PTT, trombocite, gaze din sânge și determinarea grupei sanguine)
dacă există o suspiciune, diagnosticare autoimună de laborator
Radiografia toracică în 2 planuri (suficientă pentru hemoptizie ușoară și o istorie clară)
Tomografie computerizată multi-linie cu contrast îmbunătățită cu angiografie CT. După cum a menționat Yoon W (a se vedea mai jos), acum se recomandă efectuarea CT înainte de bronhoscopie: „Mulți cercetători sugerează în prezent că CT ar trebui efectuată înainte de bronhoscopie în toate cazurile de hemoptizie masivă.” (Yoon W et al (2002) Bronchial și embolizarea arterelor sistemice non-bronșice pentru hemoptizia care pune viața în pericol: o analiză cuprinzătoare RadioGraphics 22. (RSNA) Radiological Society of North America 1395-14099

Bronhoscopie se efectuează atât pentru diagnostic cât și pentru uz terapeutic.

Puteți utiliza o tehnologie flexibilă sau rigidă. Sensibilitatea acestei examinări pentru localizarea unei surse de sângerare situată în zona vizibilă bronhoscopic sau la periferia acesteia este de 73% - 93%. O clarificare a cauzei hemoptizei este posibilă doar în 2,5% - 8% din cazuri.

Cu toate acestea, sursele de sângerare vizibile bronhoscopic în căile respiratorii centrale nu numai că pot fi identificate, ci și tratate cu promptitudine locală.

Dacă sursele de sângerare se află în periferie, bronhoscopia poate fi utilizată pentru a limita sângerarea (segmentul pulmonar, lobi sau lobi) pentru orice măsuri terapeutice următoare (cum ar fi embolizarea arterei bronșice sau intervenții chirurgicale) și, de asemenea, pentru îndepărtarea materialului pentru microbiologie, se efectuează diagnostice histologice sau citologice.

Diagnostic diferentiat

Sângerări din gură și gât
Sângerări ale tractului gastro-intestinal superior (simptomele includ: sânge hematinizat, pH acid, orice resturi alimentare, greață, dureri abdominale)

Terapia în general

În prezent nu există ghiduri sau meta-analize pentru hemoragia pulmonară. Conform literaturii, se recomandă următoarea procedură:

Cea mai importantă primă măsură este administrarea de oxigen pentru a asigura o oxigenare adecvată a plămânilor
Poziționați pacientul pe partea bolnavă (dacă acest lucru poate fi determinat imediat)
Măsurarea și controlul parametrilor vitali
Dacă este necesar, intubația imediată cu un tub cu lumen mare (permite îndepărtarea rapidă a sângelui din căile respiratorii) sau cu un tub dublu
sau sedare atentă (nevoia de tuse nu trebuie suprimată)
Înlocuirea volumului
Furnizarea de sânge
dacă este necesar, consultație în chirurgia toracică

la sângerare ușoară:

Tratamentul bolilor subiacente (de exemplu, infecții) este adesea suficient
Optimizarea stării de coagulare de ex. B. prin terapie antifibrinoliză cu acid tranexamic (inițial 10 - 20 mg/kg corp; apoi 1 - 2 mg/kg corp/h)

la Sângerarea din căile respiratorii centrale:

Aduceți surse de sângerare care pot fi atinse bronhoscopic prin măsuri de intervenție pentru a opri sângerarea (de exemplu coagularea cu laser, administrarea locală de adrenalină, dacă este necesar cu ajutorul unui blocant al bronhiei, ocluzia lamboului afectat etc.)

la Sângerări de la periferia plămânilor:

În cazul sângerării de la periferia plămânilor, terapia de primă linie este embolizarea arterei bronșice. Aceasta înseamnă că sângerarea poate fi controlată în 75-98% din cazuri. Dacă acest lucru nu reușește, este indicată o măsură operativă.
Protecția jumătății sănătoase a plămânului împotriva aspirației printr-un tub dublu

Terapia internă

Scopul de bază al bronhoscopiei terapeutice este menținerea unui schimb suficient de gaze. Bronhoscopia rigidă sa dovedit a fi cea mai eficientă aici, deoarece instrumentele cu lumen mare permit sângele să fie îndepărtat rapid din căile respiratorii. Dacă sunt prezente cheaguri de sânge, acestea pot fi înghețate cu ajutorul unei crioprobe și apoi extrase.

La o sângerări periferice persistente cel mai important scop este izolarea zonei afectate pentru a preveni pătrunderea sângelui în căile respiratorii adiacente. Acest lucru se face prin ocluzie, în care partea afectată a plămânului este închisă de tamponări sau catetere cu balon.

Ca tamponare, sunt potrivite tampoane sterile cu benzi de contrast cu raze X, care sunt introduse în sistemul bronșic cu forceps până când sângerarea încetează.

Pentru ocluzie cu ajutorul unui cateter cu balon, au fost dezvoltate modele speciale care pot fi inserate prin bronhoscopul flexibil și care permit suplimentar aplicarea fluidelor terapeutice printr-un lumen situat distal de balon. Bronhoscopul este îndepărtat printr-o supapă cu șurub. Se recomandă îndepărtarea atât a tamponării cât și a cateterului cu balon după cel mult 72 de ore, deoarece altfel riscul de infecții postocluzive crește semnificativ.

La o sângerări persistente din căile respiratorii centrale cel mai important scop este oprirea sângerării prin măsuri intervenționale bronhoscopice.

Aceste măsuri includ coagularea cu laser și coagularea cu plasmă de argon.

Structurile vasculare vizibile pot fi tratate cu precizie cu laser, în timp ce coagularea plasmatică cu argon permite tratarea surselor de sângerare care nu sunt ortograde în direcția cateterului de aplicare.

Terapie endovasculară minim invazivă

Metoda de alegere în cazurile de sângerare pulmonară masivă și recurentă este embolizarea arterei bronșice endovasculare minim invazive (BAE). Această metodă de tratament trebuie efectuată imediat după tomografia computerizată cu mai multe linii cu contrast și bronhoscopia. BAE scade presiunea de perfuzie arterială sistemică în arterele bronșice din zona afectată și astfel hemostaza.

În cazul genezei maligne ale sângerărilor chiar moderate, indicația pentru embolizarea arterei bronșice ar trebui să fie dată cu generozitate, deoarece hemoptizia de origine malignă are o rată de mortalitate semnificativ mai mare de 21% față de hemoptizia benignă (5%).

Examenul neurologic, care se efectuează adesea înainte de începerea BAF, și monitorizarea funcțiilor motorii și senzoriale ale extremităților inferioare în timp ce se efectuează embolizarea arterei bronșice sunt încă controversate. Un avantaj, cu toate acestea, este cu siguranță că prin monitorizarea potențialelor evocate somatosensibile (SSEP), complicațiile coloanei vertebrale (cum ar fi ischemia) pot fi detectate într-un stadiu incipient.

Atunci când se efectuează embolizarea arterei bronșice, trebuie să se țină seama de faptul că pacienții cu boli pulmonare cronice au adesea dificultăți în a tolera poziția în decubit dorsal. U. procedura de tuse a sângelui trebuie întreruptă de mai multe ori. În cazul hemoptizei masive, dacă este necesar, bronhia în cauză trebuie ocluzată înainte de BAE efectivă și se recomandă, de asemenea, intubația prealabilă a pacientului.

În primul rând, ramurile arterei bronșice sunt căutate angiografic și selectiv afișate în timpul procedurii. În bolile pulmonare inflamatorii cronice și, de asemenea, la pacienții cu fibroză chistică, diametrul acestor artere poate fi mărit la câțiva milimetri.

Cu toate acestea, sângerarea activă poate fi detectată numai în 3,6-10,8% din cazuri.

Arterele sunt adesea sursa hemoptizei

Extinderea diametrului arterial la> 2 mm
Anevrisme
arterele bronșice puternic întortocheate
Șunturi
zone hipervascularizate ale parenchimului pulmonar sau
Extravazări ale agentului de contrast

După ce s-a identificat artera bronșică modificată patologic și s-a exclus că ramurile acesteia alimentează canalul spinal (aprovizionarea cu arteră spinală anterioară!) Și după evaluarea suplimentară a riscului unei posibile embolii sistemice în șunturile bronșice arterial-pulmo-venoase sau pulmo-arteriale, ar trebui să aibă loc embolizarea efectivă. Aceasta se realizează cu microparticule, bobine de embolizare, embolizați lichizi etc.

Dacă hemoptizia persistă, trebuie căutate arterele bronșice aberante (de ex. Din artera mamară internă) și colateralii transpleurali trebuie excluși și ca sursă de sângerare.

Dacă nu se găsește nicio cauză a persistenței hemoptizei, un diagnostic al căii fluxului arterial pulmonar pentru a exclude anevrismele arteriale pulmonare (de exemplu, anevrismul Rasmussen) sau căutarea malformațiilor arteriovenoase pulmonare (vine în aproximativ 5% - 10,5 % din cazuri înainte), pentru a le opri cu baloane de embolizare sau spirale.

Efecte secundare de embolizare:

dureri toracice deseori trecătoare
Disfagie
Mielita transversă (aceasta poate rezulta din embolizarea accidentală a arterelor spinale) apare în aproximativ 1,4% - 6,5% din cazuri

Controlul sângerării poate fi realizat cu aproximativ 75% - 98% din embolizarea arterei bronșice.

Terapia operatorie

Terapia chirurgicală a fost singura formă posibilă de tratament până în anii 1980. A fost asociat cu o mortalitate ridicată. În situația de urgență, aceasta a fost între 37% - 42% și atunci când se procedează în interval, a fost încă 7% -18%.

În prezent, mortalitatea cu rezecții primare este încă între 4% - 19%.

De aceea Embolizarea arterei bronșice transarteriene ca metodă de tratament cea mai sigură și mai eficientă dovedit în sângerări pulmonare masive sau recurente.

Terapia chirurgicală se limitează acum la sângerare

caverne tuberculare
boală tumorală necrozantă
aspergiloame rezistente la terapie
leziuni pulmonare traumatice sau iatrogene
după embolizarea nereușită a arterei bronșice

Deoarece rata mortalității este semnificativ mai mare în operațiile de urgență, se recomandă intervenția chirurgicală electivă cu o planificare prealabilă și precisă în ceea ce privește cauza sângerării și gradul necesar de rezecție.

Cu toate acestea, tratamentul chirurgical are limitele sale în carcinoamele extinse cu infiltrare a țesutului înconjurător, în special inima, mediastinul, vasele mari, traheea etc. și la pacienții cu fibroză pulmonară avansată, emfizem pulmonar și comorbidități severe.

Curs/prognostic

După embolizarea arterei bronșice, 1% până la 27% dintre pacienți suferă recidive în prima lună după operație.

În primii 4 ani, rata de recurență crește la 10% până la 55%.

S-a demonstrat că, dacă sângerarea este benignă, rata de recurență este semnificativ mai mică decât dacă sângerarea este malignă. Rata de supraviețuire a pacienților fără recidivă cu cauze benigne este de 94% după un an, 87% după 5 ani și 87% după 10 ani. .

În cazul bolilor maligne de bază, rata de supraviețuire a pacienților fără recidivă este de numai 34% după un an.

Rata ridicată de recurență se explică cu siguranță, pe de o parte, prin faptul că abordarea terapeutică a embolizării arterei bronșice este doar simptomatică, deoarece o terapie cauzală corespunzătoare a lipsit până acum. Pe de altă parte, totuși, și pentru că boala pulmonară de bază progresează și, prin urmare, există și riscul de hemoptizie reînnoită.

La pacienții cu Aspergilom există o rată deosebit de mare de recurență și mortalitate. Riscul de sângerare recurentă este între 30% și 100%, iar rata mortalității după embolizarea arterei bronșice este de aproximativ 50% în prima lună. În plus față de embolizările multiple ale arterei bronșice, în acest tablou clinic trebuie efectuată o reabilitare infecțio-chirurgicală agresivă.

Rezecția chirurgicală este o procedură curativă prin îndepărtarea sursei de sângerare. Cu toate acestea, mortalitatea ridicată cu această metodă trebuie luată în considerare.