Hepatită; Mai multe numărul 22015 vindecare f; r (aproape) toată lumea!

Cea de-a 50-a întâlnire anuală EASL a fost despre succesul terapiei cu hepatită C. Aproape toate grupurile de pacienți pot fi vindecați, mai ales în decurs de 12 săptămâni și chiar în condiții de zi cu zi. Al doilea val de medicamente antivirale directe ar trebui să facă tratamentul și mai eficient, mai simplu și mai scurt.

Reuniunea anuală a European Liver Society EASL este punctul culminant al anului hepatologic. Peste 10.000 de vizitatori veniseră la Viena, dar recordul nu s-a concretizat. Pentru prima dată au fost mai puțini participanți decât în anul precedent. Cu toate acestea, acest lucru nu a afectat calitatea științifică a congresului.

Focusul congresului a fost - așa cum era de așteptat - terapia hepatitei C. Au existat o mulțime de date din cohorte din „lumea reală”, multe studii cu medicamentele aprobate (de asemenea, cu grupuri de pacienți „dificile”), unele studii ample despre următorul medicament Generarea și, de asemenea, unele date despre substanțe complet noi.

Insuficiență renală

Fig. 1 C-SURFER: Grazoprevir/Elbasvir 12 săptămâni. Ratele SVR12 (%)

Genotipurile 4 și 5

Sofosbuvir/ledipasvirul poate fi administrat și ca regim pangenotipic pentru genotipurile mai rare 4 și 5. 12 săptămâni au dus la rate de SVR de peste 90% la pacienții naivi și tratați anterior cu sau fără ciroză. Cu toate acestea, par să existe diferențe între subtipurile GT4. Două treimi dintre pacienții cu subtipul 4r au avut o recidivă (Abergel A și colab., # O056).

Recidive ulterioare?

Dacă VHC este detectat din nou la pacienți la mai mult de 12 săptămâni după tratamentul cu succes al hepatitei C, este o recădere tardivă sau o nouă infecție? Christoph Sarrazin, Frankfurt, a urmărit această întrebare și a comparat secvența genică a virusului înainte și după terapie la 12 pacienți care au devenit din nou HCV-ARN-pozitivi între săptămânile 12 și 24 după tratamentul cu succes. La 5/12 pacienți a fost o recidivă târzie. 7 pacienți au fost nou infectați. Vestea bună: concordanța SVR12 și SVR24 este de 99,7% (Sarrazin C și colab., # O063).

Re-terapie

Fig. 6a și b re-terapie de 24 de săptămâni cu sofosbuvir/ledipasvir după eșecul de 12/8 săptămâni de sofosbuvir/ledipasvir în GT1. a) Ratele SVR12 (%) în funcție de starea cirozei, durata primei terapii și RAV de bază, b) Ratele SVR (%) în funcție de numărul și tipul de RAV, Lawitz E și colab. EASL 2015. Rezumat O005

Ce trebuie făcut după eșecul tratamentului fără interferon Opțiunea de a trata pur și simplu din nou, dar mai mult timp a fost examinată după ce sofosbuvir/ledipasvir a eșuat. 41 de eșecuri au fost retrase cu sofosbuvir/ledipasvir timp de 24 de săptămâni. În general, 71% dintre pacienți ar putea fi vindecați prin re-terapie mai lungă. RAV-urile preexistente (variante asociate rezistenței) au fost predictori negativi. Incidența RAV la momentul inițial a crescut odată cu durata terapiei inițiale. 63% dintre pacienții tratați inițial timp de 8 săptămâni aveau RAV NS5A comparativ cu 100% dintre cei tratați timp de 12 săptămâni. Mutațiile NS5A au avut o influență decisivă asupra succesului terapiei. Toți pacienții fără RAV au fost vindecați prin cea de-a doua terapie, dar doar 60% dintre cei cu RAV NS5A. Numărul și tipul de RAV-uri au jucat, de asemenea, un rol. Cele mai nefavorabile au fost mai mult de 2 RAV și mutația Y93H/N cu un SVR la 2/6 pacienți (Fig. 6a și b). NS5B-RAV nu exista înainte de re-terapie. La sfârșitul celui de-al doilea tratament, 4/12 pacienți cu insuficiență virologică au avut o variantă corespunzătoare (2x S282T, 1x L159F, 1x S282T + L159F) (Lawitz E și colab., # O005).

Așteptarea dispariției mutațiilor nu este întotdeauna o opțiune. Acest lucru poate funcționa pentru NS3/4A și (non-nuke) RAV-uri NS5B. Într-o observație ulterioară după 48 de săptămâni, aceste mutații aproape că au dispărut. Cu toate acestea, RAV NS5A pot persista semnificativ mai mult, și anume> 96 săptămâni după terminarea terapiei.

Grazoprevir/Elbasvir

Sunt în curs de dezvoltare numeroase substanțe și regimuri noi. Combinația fixă grazoprevir/elbasvir din MSD este deosebit de bine avansată. Regimul pangenotipic este testat în „studiile C” la diferite populații de pacienți. La Viena, pe lângă C-SURFER (insuficiență renală, vezi mai sus), C-EDGE (naiv și pretratat, GT 1, 4 și 6, co-infecție cu HIV), C-SCAPE (GT 2, 4, 5 și 6 fără ciroză), C-MERITOASĂ (GT1b fără ciroză), C-SALVAGE (după eșecul DAA) și C-SWIFT (terapie scurtată) prezentate.

Rata SVR în C-EGDE TN după 12 săptămâni de grazoprevir/elbasvir a fost de 95% (99% GT1b și 92% GT1a, ciroză 97%). Eșecul virologic la pacienții cu GT1a (n = 10/157) corelat cu RAV inițiale cu o rezistență de peste 5 ori (Zeuzem S și colab., # G07). La pacienții cu tratament dublu pretratat în C-EGDE TE, 12 săptămâni de terapie par, de asemenea, suficiente (SVR12 94%) (Kwo P și colab., # P0886.).

Fig. 7 C-SALVAGE: Grazopevir/Elbasvir după eșecul DAA. SVR12 (%), Forms X și colab., # O001

Fig. 8 C-SWIFT: Grazoprevir/Elbasvir + Sofosbuvir. SVR12 (%). Poordad F și colab., # O006

Pacienții după terapia triplă bazată pe DAA (boceprevir, simeprevir sau telaprevir) au fost tratați cu grazoprevir/elbasvir plus ribavirină timp de 12 săptămâni ca parte a C-SALVAGE (n = 79). 80% (66/79) dintre pacienți au prezentat eșec virologic, la pacienții rămași tratamentul a fost întrerupt după patru săptămâni din alte motive. 34/79 pacienți aveau RAV NS3. Rata SVR12 a fost de 96% în total, 100% la pacienții fără insuficiență virologică și 95,5% la pacienții cu insuficiență virologică anterioară (Fig. 7). Cele trei recidive au avut noi NSV și NS5A RAV la momentul inițial și după re-terapie (Forns X și colab., # O001).

Scurtarea terapiei

Bara pentru noile regimuri este ridicată, așa că căutăm modalități de a scurta terapia. În C-SWIFT, 4 și 6 săptămâni de grazoprevir/elbasvir au fost prea scurte (SVR12 33% și 80%), în timp ce 94% dintre pacienții cu ciroză și 93% dintre pacienții cu GT3 s-au vindecat în decurs de 8 săptămâni (Fig. 8) (Poordad F și colab., # O006).

Chiar și cu combinația de 3 pachete de sofosbuvir/GS-5816 (inhibitor NS5B/NS5A) plus GS-9857 (inhibitor NS3/4A), 4 săptămâni de tratament pentru GT1 nu au fost suficiente (SVR12 27%). În schimb, 6 săptămâni de terapie au vindecat 93% dintre naivii de terapie fără ciroză și 87% dintre cei cu ciroză. În schimb, SVR12 pentru eșecul DAA anterior și ciroza a fost de numai 67% (Gane EJ și colab., # LP03).

Știri dintr-o privire

Noile terapii păstrează ceea ce promit în studiile din viața de zi cu zi.
Pacienții cu ciroză decompensată pot fi, de asemenea, tratați și vindecați.
Terapia reinfecției după transplant hepatic este posibilă și reușită.
Pacienții „dificil de tratat” par să beneficieze de o terapie mai lungă și de administrarea suplimentară de ribavirină.
Insuficiență renală: regimul 3D este bine tolerat, dar ribavirina este problematică. Combinația grazoprevir/elbasvir fără ribavirină este eficientă și bine tolerată. Sofosbuvir (contraindicație GFR ®) (Armstrong M și colab., G01). Într-un al doilea studiu, diabeticilor netratați li s-a administrat Remoglifozin Etabonate, un co-transportor de glucoză dependent de sodiu, timp de 12 săptămâni. A existat o îmbunătățire a sensibilității la insulină și o scădere a GPT (Wilkinson W și colab., # O046). În ambele studii, pacienții au pierdut în greutate și se pune întrebarea dacă aceste substanțe au, de asemenea, un mecanism de acțiune independent de pierderea în greutate.

Noi linii directoare EASL

Chiar la începutul congresului, au apărut noile linii directoare EASL. Orientările europene diferă de cele publicate recent în Germania. EASL recomandă prioritizarea tratamentului în funcție de gravitatea afectării ficatului. „Toată lumea are dreptul să fie tratată, dar vedem realitatea. Medicamentele sunt prea scumpe pentru a putea trata numărul mare de persoane afectate în următorii câțiva ani. Deci, trebuie să acordăm prioritate ", a spus Jean-Michel Pawlotsky, Lyon. Mai mult, sunt încă recomandate regimurile care conțin interferon - dar numai în contextul terapiei triple cu sofosbuvir sau simeprevir. Terapia dublă sau terapia triplă cu boceprevir sau telaprevir este recomandată numai pentru țările fără alte opțiuni. De asemenea, noi sunt recomandările clare pentru reterapie în cazul eșecului unui pretratament care conține DAA, precum și tabele clare privind interacțiunile.