Hiperlipoproteinemie

Berthold Koletzko

Clinica pentru copii și policlinica pentru copii în Dr. Spitalul de Copii von Haunersche, Clinica Universității din München, Lindwurmstr. 4, 80337 München, Germania

Abstract

Hiperlipoproteinemia severă trebuie diagnosticată și tratată în copilărie și adolescență pentru a reduce riscul crescut pe termen lung de boli cardiovasculare sau, în cazul hipertriacilgliceridemiei, riscul de pancreatită.

Hipercolesterolemie

Hipercolesterolemia poate fi secundară altor boli sau cauzelor genetice primare.

Cauze importante ale hiperlipidemiei secundare la copii și adolescenți

Porfiria acută intermitentă

Sindrom nefrotic, insuficiență renală, dializă

Medicamente: β-blocante, corticoizi, estrogeni, progesteroni, diuretice tiazidice

Lupus eritematos sistemic

Cel rar formă homozigotă de hipercolesterolemie familială (aproximativ un copil afectat la 250.000–1.000.000 de nou-născuți) începând cu perioada neonatală, nivelurile excesiv de ridicate de colesterol (> 600 mg/dl) sunt rezultatul unei lipse practic complete a funcției receptorului LDL. În primul deceniu de viață se dezvoltă xantome portocalii-gălbui, superficiale, plane peste coate, genunchi și părțile dorsale ale mâinilor, precum și un arcus lipoides. Xantelasma sunt mai puțin frecvente. Fără un tratament eficient, pacienții cu hipercolesterolemie familială homozigotă mor de obicei în a doua decadă a vieții ca urmare a bolii cardiace aterosclerotice.

defect familial al apoproteinei B se găsește în Europa Centrală cu aproape aceeași frecvență ca forma heterozigotă a hipercolesterolemiei familiale. Tulburarea metabolică, care poate fi diagnosticată prin metode genetice moleculare, duce la afectarea legării receptorilor a particulelor LDL și, astfel, la consecințe biochimice și clinice comparabile cu cele ale hipercolesterolemiei familiale heterozigote.

Majoritatea copiilor și adolescenților cu o concentrație recurentă de colesterol LDL ușor până la moderat crescută în plasmă prezintă o hipercolesterolemie moștenită poligenic pe. Deseori nivelul colesterolului la acești copii este doar moderat de mare și crește semnificativ doar la vârsta adultă. Și în acest grup de pacienți, riscul de ateroscleroză este crescut în viața ulterioară.

Hipertrigliceridemie severă

În cazul hipertrigliceridemiilor, pe lângă bolile în principal genetice, tulburările secundare pot fi excluse și din diagnosticul diferențial (▶ Prezentare generală „Cauze importante ale hiperlipidemiilor secundare la copii și adolescenți”).

Hiperchilomicronemia datorată lipoprotein lipazei sau deficitului de apoproteină C-II

Cu această deficiență rară, moștenită recesiv în activitatea lipoproteinelor lipazice și cu deficiența fenotipic identică a apoproteinei C-II cofactor necesare activării enzimei, chilomicronii nu pot fi defalcați (hiperlipidemia tip I). De la nou-născut, valorile trigliceridelor plasmatice sunt de obicei cu mult peste 1000 mg/dl. În multe cazuri, tulburarea lipemică pronunțată a serului sau a plasmei îndepărtate din alte motive este vizibilă și duce la diagnostic. Trigliceridele depuse pot duce la hepatosplenomegalie moderată sau steatoză hepatisă și la xantome eruptive. Evident, nu există aterogeneză crescută. În funcție de nivelul trigliceridelor, acest lucru apare mai ales la copiii școlari Pancreatită care se pot exprima prin episoade de dureri abdominale superioare severe. Scăderea terapeutică a concentrației de trigliceride sub 1000 mg/dl protejează împotriva pancreatitei și se realizează printr-o eliminare foarte extinsă a grăsimilor din dietă.

Hipertrigliceridemie familială și hiperlipoproteinemie combinată familială

Ambele boli sunt predominant ereditare și, de obicei, se manifestă doar în a treia decadă de viață. Numai în câteva cazuri nivelurile lipidelor plasmatice au crescut semnificativ în copilărie și adolescență. Diagnosticul poate fi coroborat prin examinări de familie. Excesul de greutate, hiperinsulinismul, toleranța scăzută la glucoză și hiperuricemia sunt mai frecvente la pacienții adulți.

Hipertrigliceridemie familială

Hipertrigliceridemia familială manifestă arată concentrații crescute de lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL) și trigliceride (200-500 mg/dI; hiperlipidemie tip IV) și duce la apariția crescută a Infarct miocardic, deși riscul este mai mic decât cel al hipercolesterolemiei familiale heterozigote. Restricțiile dietetice privind consumul de carbohidrați și grăsimi saturate și, în cazul obezității, reducerea greutății sunt eficiente din punct de vedere terapeutic. Terapia medicamentoasă cu fibrate este rareori indicată în copilărie.

Mai rar, există o creștere simultană a chilomicronilor și a VLDL (hiperlipidemie tip V) cu valori crescute ale trigliceridelor (> 1000 mg/dl). Acest lucru trebuie diferențiat de deficitul lipoprotein lipazei în diagnosticul diferențial și este tratat prin aportul limitat de grăsimi și carbohidrați rapid absorbabili.

Hiperlipoproteinemie combinată familială

Hiperlipoproteinemia combinată familială duce la o creștere a trigliceridelor și a colesterolului din sânge (valori crescute ale VLDL și LDL; hiperlipidemie tip IIb) odată cu creșterea vârstei Riscul de ateroscleroză. Dietoterapia vizează în principal reducerea colesterolului LDL și urmează aceleași principii terapeutice ca și pentru hipercolesterolemia familială (vezi mai jos). Nivelurile de trigliceride pot fi influențate pozitiv de reducerea simultană a absorbției carbohidraților rapid absorbabili.

Disbetalipoproteinemie familială

Această tulburare apare cu o frecvență de aproximativ 1: 5000 și duce la o acumulare de Resturi VLDL (Hiperlipidemie tip III, „boala β largă”). Degradarea dependentă de receptor a resturilor VLDL din ficat este perturbată de o anomalie structurală a apoproteinei E. Depunerile de lipide gălbui pe brazdele cutanate palmar sunt patognomonice, xantomele apar în alte locații. Riscul de ateroscleroză este mult crescut. Modificările răspund foarte bine la normalizarea oricărei greutăți corporale crescute și la măsurile dietetice (reducerea carbohidraților rapid absorbabili în alimente, consum de grăsimi de maxim 30 kcal% cu maximum o treime din acizii grași saturați, aport limitat de colesterol). Terapia medicamentoasă cu fibrate sau preparate cu acid nicotinic este de obicei necesară doar la vârsta adultă.

Terapie medicamentoasă pediatrică pentru hipercolesterolemie

Scopul terapiei consistente și pe termen lung este scăderea durabilă a valorilor crescute ale colesterolului LDL sau ale trigliceridelor în intervalul dorit și, astfel, o reducere a riscului de ateroscleroză și a morbidității și mortalității cardiovasculare premature, precum și a riscului de pancreatită în cazul hipertrigliceridemiei severe.

Decizia cu privire la terapia de scădere a colesterolului ar trebui să fie generală la copii și adolescenți profilul de risc cardiovascular luând în considerare parametrii anamnestici, clinici și de laborator. La copii și adolescenți cu niveluri normale de colesterol HDL și cu o concentrație de colesterol LDL peste intervalul de referință, primii pași în tratamentul hiperlipoproteinemiei ar trebui să fie întotdeauna consiliere și instruire orientate în schimbarea obiceiurilor de viață, cu următoarele obiective:

activitate fizică regulată, viguroasă,

terapie dietetică țintită,

eventual reducerea obezității.

De la vârsta de 7-8 ani, a terapie medicală trebuie luat în considerare dacă valoarea colesterolului LDL depășește 190 mg/dl și raportul dintre colesterolul total și lipoproteina cu densitate ridicată (HDL) este> 5 după ce terapia de dietă a fost efectuată în mod adecvat timp de câteva luni. Minciună

un istoric familial clar pozitiv (cel puțin două rude afectate de gradul I și II cu vârsta de 150 mg/dl) sau

Terapia medicamentoasă trebuie luată în considerare dacă concentrația de colesterol LDL depășește 160 mg/dl. Obezitatea fără sindrom metabolic nu este evaluată ca factor de risc în terapia medicamentoasă, deoarece schimbarea stilului de viață este de o importanță capitală în terapia hiperlipoproteinemiei asociate obezității. La pacienții cu Diabetul zaharat Se recomandă o terapie medicamentoasă pentru scăderea lipidelor la o valoare limită a concentrației de colesterol LDL de 160 mg/dl.

Condițiile preliminare pentru un tratament de succes pe termen lung sunt informații bune și motivația pacientului și a membrilor familiei sale, care trebuie susținute de sfaturi și instruire periodice. În copilărie, Modificarea dietei baza terapiei. O greutate normală și o activitate fizică regulată sunt vizate. Pacienții adolescenți trebuie avertizați cu privire la riscul suplimentar de ateroscleroză de fumat. Contraceptivele orale trebuie utilizate cu precauție, cu preferință pentru preparatele cu doze mici (de exemplu, Marvelon). Dacă concentrația de LDL-colesterină rămâne semnificativ crescută chiar și cu o dietă consistentă, se poate lua în considerare o terapie suplimentară cu medicamente de la aproximativ 10 ani.

Rășini schimbătoare de ioni

Ezetimibe

Ezetimibul acționează prin blocarea absorbției colesterolului în intestine Inhibarea Transportori de steroli pe membrana marginii pensulei. Ca urmare, are un efect specific asupra absorbției sterolului și, spre deosebire de rășinile schimbătoare de anioni, nu influențează absorbția vitaminelor liposolubile. În Germania, ezetimibul este aprobat pentru terapia de scădere a lipidelor de la vârsta de 10 ani și se administrează o dată pe zi în doză de 10 mg. Efectele secundare (cefalee, dureri abdominale, diaree) sunt foarte rare. Ezetimibul scade valoarea colesterolului LDL cu 15-20% și este bine tolerat. Concentrațiile trigliceridelor pot fi reduse cu 10-15%, în timp ce colesterolul HDL tinde să crească ușor. Terapia combinată a ezetimibului cu inhibitori de HMG-CoA reductază (statine; ▶ Sect. 36.3.3) are un efect semnificativ mai puternic de scădere a colesterolului decât monoterapia.

Inhibitori ai sintezei colesterolului (statine)

Deoarece există indicații privind posibila fetotoxicitate sau embriotoxicitate a statinelor, femeile adolescente ar trebui să aibă grijă să utilizeze contracepția. Alternativ, dacă nu există contracepție, terapia de scădere a lipidelor cu ezetimib (▶ Sect. 36.3.2) ar fi preferabilă.

Fibrează

Fibrații (de exemplu bezafibrați, etofibrați, fenofibrați, gemfibrozil) se leagă de receptorii nucleari de tip PPAR-α („receptor-activat proliferant peroxizom α”), cresc activitatea lipoproteinei lipazei și reduc concentrația serică a apolipoproteinei C-III . Prin rezultatul Creșterea lipolizei se promovează hidroliza lipoproteinelor bogate în trigliceride și eliminarea VLDL din plasmă. Dacă se mărește și sinteza apolipoproteinelor A-I și A-II, crește concentrația de colesterol HDL.

La copiii cu severitate Hipercolesterolemie Fibrează niveluri mai scăzute de trigliceride plasmatice și cresc nivelul colesterolului HDL. Nivelul colesterolului LDL este redus cu 5-25%. O combinație de bezafibrat și sitosterol a dus la o reducere cu 40% a nivelului de colesterol LDL.

Cu hipertrigliceridemie moderată (400 mg/dl), nivelul colesterolului LDL crește cu 10-30%.

În copilărie și adolescență, fibratele precum bezafibratul devin deosebit de severe și severe în hipertrigliceridemia hiperlipidemie combinată folosit. Datorită posibilelor efecte secundare, cum ar fi activitatea crescută a transaminazelor, miopatia, afecțiunile gastro-intestinale și colecistolitiaza, sunt necesare controale adecvate în timpul tratamentului.