Hipertensiune pulmonară Noutăți

Opitz, Christian

pulmonară

Clasificarea clinică a PH a fost actualizată. Creșterea opțiunilor de terapie a făcut ca tratamentul să aibă mai mult succes, dar și mai complex.

Hipertensiunea pulmonară (PH) este definită de creșterea presiunii arteriale pulmonare medii (determinate invaziv) la ≥ 25 mmHg în repaus (valoare normală 14 ± 3 mmHg) și este adesea asociată cu o reducere considerabilă a calității vieții și a prognosticului. Cauza sunt în principal modificări vasculare la plămâni, care pot apărea independent sau în asociere cu alte boli. În cele din urmă, aceste boli pot duce la moarte prin stres sau eșecul inimii drepte.

În general, PH nu este o boală rară, cu o prevalență globală estimată la 1% și la vârsta de> 65 chiar și 10% (1). Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică tuturor formelor de PH; de exemplu, incidența și prevalența hipertensiunii arteriale pulmonare (HAP, vezi mai jos) în Germania sunt de 3,9 și respectiv 26 la 1 milion de adulți (1, 2), făcând HAP o boală rară.

PH apare cel mai frecvent în asociere cu boli ale inimii stângi sau ale plămânilor. PH tromboembolic cronic (CTEPH) este probabil încă subestimat din punct de vedere al frecvenței sale și nu este suficient diagnosticat (incidența 2014: aproximativ 4 la 1 milion de adulți) (2).

În ultimii ani, s-au făcut progrese semnificative în diagnosticul și terapia PH, în special PAH. Acestea au fost luate în considerare atunci când orientările comune ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și ale Societății Respiratorii Europene (ERS) au fost actualizate în 2015 (3). Pentru zona de limbă germană, a doua conferință de consens de la Köln a completat și a comentat aceste orientări (4). Modificările aduse definițiilor hemodinamice, recomandările pentru procedurile de diagnostic în caz de suspiciune de PH și pentru stratificarea riscului și tratamentul HAP sunt noi. În cele din urmă, noile orientări ESC/ERS conțin recomandări detaliate cu privire la modul de gestionare a altor forme de PH.

Definiție și clasificare

În afară de ajustările minore, noile linii directoare împart în continuare PH în 5 grupuri, care se bazează pe elemente comune în fiziopatologie și terapie:

1. Hipertensiune arterială pulmonară (HAP)

2. Hipertensiune pulmonară datorată bolilor cardiace stângi

3. Hipertensiune pulmonară datorată bolilor pulmonare și/sau hipoxiei

4. Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (CTEPH) și alte obstrucții ale arterei pulmonare

5. Hipertensiune pulmonară cu un mecanism neclar și/sau multifactorial.

Pre-capilarul (PH postcapilar PAWP (PAWP> 15 mmHg, grupa 2) este delimitat în continuare cu ajutorul presiunii de ocluzie arterială pulmonară (PAWP).

Nou în definiția hemodinamică a hipertensiunii arteriale pulmonare (HAP) este cerința unei rezistențe vasculare pulmonare (PVR) de> 3 unități din lemn. În plus față de nivelul de presiune, modificarea debitului cardiac este, prin urmare, acordată o atenție specială.

Simptomele PH sunt adesea nespecifice, cum ar fi dispneea, oboseala, slăbiciunea fizică, angina pectorală, tuse uscată și sincopă. Prin urmare, diagnosticul necesită suspiciune clinică și efectuarea următoarelor examinări:

  • electrocardiogramă,
  • Radiografia toracică,
  • Ecocardiografie,
  • Testul funcției pulmonare și analiza gazelor arteriale sau capilare din sânge,
  • Scintigrafie de ventilație/perfuzie,
  • tomografie computerizată de înaltă rezoluție cu îmbunătățirea contrastului,
  • imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă,
  • Analize de sânge, inclusiv un laborator imunologic,
  • Ecografie abdominală,
  • Cateterul cardiac drept (RHK) și, eventual, testarea vasoreagibilității,
  • Angiografie pulmonară.

Ecocardiografia are o importanță centrală aici, deoarece permite adesea o evaluare inițială a PAP sistolică (PAPsys) și o evaluare a inimii drepte. Un PAPsys estimat la> 50 mmHg indică o probabilitate mare de PH și ar trebui clarificată în continuare, inclusiv cateterizarea inimii drepte (I, C). Valorile> 35 mmHg ar trebui, de asemenea, clarificate în continuare dacă există factori de risc PH (de exemplu, sclerodermie), semne de stres cardiac drept sau în cazul dispneei neclare (IIa, B).

Următorul pas este de a evalua dacă bolile de inimă stângă sau pulmonare sunt cele mai frecvente cauze ale PH. Dacă da, accentul este pus pe investigația cardiologică sau pneumologică. Dacă acest lucru nu este cazul, ar trebui efectuate clarificări suplimentare în cooperare cu un centru expert PH.

Pentru fiecare PH sever, scintigrafia de ventilație/perfuzie face parte din lucrarea de diagnostic inițială. Rămâne metoda de alegere pentru excluderea PH tromboembolic cronic (CTEPH) și este superioară angiografiei CT.

Examinarea cateterului cardiac drept este necesară pentru a confirma diagnosticul PH, investigația etiologică și determinarea severității hemodinamice. Testarea vasoreagibilității (nouă: indicată numai pentru IPAH, HPAH sau PAH indusă de medicamente) pentru a identifica posibili candidați la terapia cu antagoniști ai calciului este doar invazivă și ar trebui rezervată centrelor de experți (I, C).

Noutatea este conceptul de stratificare a riscului ca bază pentru abordarea terapeutică și evaluarea prognostică. Pe baza mortalității preconizate de 1 an, după o examinare detaliată, pacienții sunt clasificați în cei cu:

  • clasificat ca risc scăzut (10%).

Pentru a estima acest risc individual, simptomele, clasa funcțională, testele de stres, testele de laborator, ecocardiografia și RHK sunt evaluate împreună (tabel), deoarece nicio variabilă unică nu poate furniza informații suficiente. Scopul terapiei este de a atinge statutul de „risc scăzut” pentru cât mai mulți parametri posibil. Această evaluare a riscului se repetă în mod regulat și, dacă răspunsul la terapie este inadecvat, are loc o escaladare corespunzătoare.

Liniile directoare descriu o dezvoltare ulterioară a terapiei cu PH, care nu are loc numai prin intermediul medicamentelor, ci reprezintă mai degrabă o strategie generală complexă. Aceasta include măsuri generale și terapii de susținere, tratamentul pacienților vasoreactivi cu doze mari de blocante ale canalelor de calciu și utilizarea medicamentelor PAH țintite ca monoterapie sau terapie combinată cu evaluare regulată a efectului terapeutic. Transplantul pulmonar rămâne ultima soluție.

Măsurile terapeutice de susținere includ diuretice (IC), oxigenoterapie pe termen lung (în cazul în care anticoagularea PaO2 (IIb-C), compensarea anemiei/deficitului de fier (IIb-C), vaccinările antigripale și pneumococice (IC) și pregătirea fizică supravegheată în unități specializate (IIa) B).

Recomandarea pentru anticoagulare este oarecum mai restrictivă și se aplică doar pacienților cu IPAH, HPAH și PAH cauzate de medicamente sau toxine.

Este încă recomandată contracepția eficientă, deoarece sarcina și nașterea continuă să fie asociate cu un risc considerabil pentru pacienții cu PH.

Controlul eficient al ritmului la pacienții cu PH cu fibrilație atrială/flutter atrial este perceput din ce în ce mai mult ca un scop terapeutic și este asociat cu un prognostic mai favorabil. În plus față de terapia medicamentoasă cu amiodaronă, terapia electrofiziologică intervențională capătă importanță (5).

Pentru terapia țintită a HAP, numeroase medicamente din diferite clase de substanțe sunt acum disponibile în Germania:

  • Antagoniști ai receptorilor de endotelină (ERA; ambrisentan, bosentan, macitentan),
  • Inhibitori ai fosfodiesterazei 5 (PDE5i; Sildenafil, Tadalafil),
  • un stimulator sGC (Riociguat), de asemenea
  • Analogi de prostaciclină (epoprostenol, iloprost, treprostinil), respectiv
  • Agoniști ai receptorilor de prostaciclină (Selexipag).
  • Cu macitentan (6), riociguat (7) și selexipag (8), au fost aprobate recent 3 substanțe noi care sunt luate în considerare în noul algoritm de terapie.

Riociguat a fost primul medicament care a fost aprobat pentru tratamentul CTEPH inoperant sau recurent.

Valoarea unei terapii combinate țintite a fost, de asemenea, reevaluată: pentru prima dată, studiul AMBITION a arătat că o terapie combinată inițială (ambrisentan plus tadalafil) a fost superioară monoterapiei la pacienții naivi cu tratament cu HAP (9).

Deja în studiile de aprobare pentru riociguat, macitentan și selexipag s-a observat că obiectivul principal al studiului a fost semnificativ îmbunătățit nu numai la pacienții care nu au primit tratament, ci și la cei care au fost tratați anterior cu alte clase de substanțe.

Antagoniștii de calciu au o valoare (I-C) numai la pacienții cu IPAH, HPAH sau HAP indusă de medicamente care îndeplinesc criteriile de răspuns în testul de vasoreagibilitate la centrul expert (30 kg/m2), diabet, CHD sau fibrilație atrială. Acest grup de „HAP atipic” este comparat cu pacienții cu „HAP tipic” fără boli însoțitoare relevante sau factori de risc (10). Conform recomandărilor Conferinței de consens de la Köln, monoterapia este inițial adecvată pentru „HAP atipic”, în timp ce valoarea unei terapii combinate inițiale sau timpurii a fost bine documentată pentru „HAP tipică”.

PH în boala cardiacă stângă

PH în asociere cu boala cardiacă stângă (grupul 2) reprezintă cea mai comună formă de PH, reprezentând până la 50% din toate cazurile (1) și a fost studiată în principal la pacienții cu insuficiență cardiacă (4). Pe lângă informațiile anamnestice și prezentarea clinică, descoperirile EKG, semnele ecocardiografice și alte metode imagistice, factorii de risc pentru bolile cardiace (CHD cunoscută, hipertensiune arterială, diabet zaharat, obezitate, fibrilație atrială etc.) pot duce la suspiciunea bolii cardiace stângi ca fiind cauza PH.

Acești pacienți au un PH postcapilar (PAWP> 15 mmHg), iar fiziopatologic transferul invers pasiv al presiunilor crescute de umplere în circulația pulmonară este în prim plan. Cu toate acestea, această congestie venoasă cronică pulmonară poate declanșa componente suplimentare (vasoconstricție și remodelare vasculară), ceea ce duce la o creștere suplimentară a presiunii și a rezistenței.

Până în prezent, gradientul transpulmonar (TPG = diferența dintre PAPm și PAWP) a fost utilizat pentru a face diferența între un PH „pasiv” (PH postcapilar izolat TPG (Ipc-PH) și PH combinat post- și pre-capilar (Cpc-PH).

Dacă această nouă divizie va funcționa în practică rămâne subiectul discuțiilor actuale, în special includerea opțională (și/sau) a PVR.

În tratamentul acestor pacienți, cel mai optim tratament al bolilor de inimă stângă, cu reducere optimă a postîncărcării și control al volumului, este încă în prim plan (I, C). Cu toate acestea, datele actuale indică faptul că acest obiectiv nu este încă atins suficient de frecvent (11). Terapia țintită cu „medicamente PAH” continuă să fie respinsă pentru acești pacienți (III, C) după ce studiile controlate nu au arătat rezultate pozitive (12-14). În cel mai bun caz, în cazuri individuale selectate, o astfel de terapie poate fi efectuată pe bază de test în strânsă coordonare cu un centru PH, de preferință în contextul studiilor clinice (4).

PH în bolile pulmonare

Al doilea cel mai mare grup PH din punct de vedere al numărului (aproximativ 30-45%) sunt pacienții cu boli pulmonare (grupul 3). Acești pacienți au, de asemenea, un prognostic slab, cu spitalizări mai dese. Cei afectați suferă în principal de BPOC, fibroză pulmonară sau CPFE („fibroză pulmonară combinată și emfizem”). Creșteri ușoare ale PAPm (până la 25 mmHg) sunt frecvente, valori> 40 mmHg sunt rare.

În scopul definirii formelor severe de PH la pacienții cu boli pulmonare (care ar putea fi tratați cu medicamente HTA), un PAPm> 35 mmHg sau combinația unui PAP ≥ 25 mmHg cu o discrepanță a indicelui cardiac au devenit recomandările anterioare (15), iar Conferința de consens de la Köln susține menținerea unui indice cardiac. Boala pulmonară, inclusiv terapia pe termen lung cu oxigen, continuă să fie centrul terapiei (I, C). Pentru pacienții cu PH severă sau cu insuficiență cardiacă severă dreaptă, trebuie luată în considerare trimiterea la un centru expert PH pentru terapie adaptată individual (IIa, C).

Cateterizarea inimii drepte nu este recomandată, cu excepția cazului în care sunt de așteptat consecințe terapeutice (transplant pulmonar, diagnostice alternative, cum ar fi HAP sau CTEPH, includerea potențială într-un studiu clinic) (III, C).

Medicamentele HAP nu sunt recomandate pentru acest grup de pacienți (III).

PH tromboembolic cronic

Hipertensiunea pulmonară cronică tromboembolică (CTEPH) există cu un PAPm> 25 mmHg dacă, după cel puțin 3 luni de anticoagulare eficientă, arterele pulmonare segmentare sau mai mari sunt obstrucționate sau ocluse de tromboembolism fibros.

Pentru diagnostic, este necesară evidența unui defect de perfuzie sau a unei vascularizații prin scintigrafie de ventilație/perfuzie, tomografie computerizată sau MR sau angiografie pulmonară.

Tabloul clinic al bolii pulmonare cronice tromboembolice (CTED), în care sunt îndeplinite criteriile menționate, deși PAPm este încă sub 25 mmHg în repaus, este redefinit.

Suspiciunea clinică de CTEPH este deosebit de importantă - chiar și la pacienții fără antecedente de embolie pulmonară. Diagnostic, scintigrafia de ventilație/perfuzie este metoda la alegere și superioară CT. Diagnosticul este confirmat în cateterul cardiac drept, eventual completat de o angiografie pulmonară și CT. Se subliniază importanța spiroergometriei, care ar trebui utilizată atunci când alte metode neinvazive (de exemplu, ecocardiografia) rămân fără dovezi de hipertensiune pulmonară (17).

Endarterectomia pulmonară (PEA) este tratamentul la alegere dacă nu există contraindicații grave (comorbidități). Letalitatea intra-spitalicească se află în centre specializate (> 50 PEA/an) cu anticoagulante și diuretice, precum și oxigenoterapie pe termen lung pentru hipoxemie. Anticoagulare pe tot parcursul vieții este recomandată și după PEA. Noile anticoagulante orale sunt deja utilizate frecvent, deși lipsesc datele privind eficacitatea și siguranța CTEPH.

Ca o nouă opțiune de terapie medicamentoasă, doar riociguatul a fost aprobat până acum pentru tratamentul CTEPH inoperabil sau persistent/recurent după PEA.

Angioplastia cu balon pulmonar (BPA) capătă importanță ca opțiune de terapie pentru pacienții CTEPH inoperabili (IIb, C), dar ar trebui să fie rezervată pentru centrele de experți selectați.

  • Creșterea opțiunilor de terapie la pacienții cu hipertensiune pulmonară arterială pulmonară (HAP, grupa 1) sau cronică tromboembolică (CTEPH, grupa 4) a făcut ca tratamentul să aibă mai mult succes, dar și mai complex.
  • Pentru numărul mult mai mare de pacienți cu PH cu boală cardiacă sau pulmonară stângă (grupurile 2 și 3), nu există încă forme de terapie vizate aprobate disponibile.
  • Formele severe ale acestor boli, la fel ca pacienții cu HAP sau CTEPH, ar trebui diagnosticate și tratate la centre specializate de PH. ▄

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Opitz

Șef al Clinicii de Medicină Internă

Concentrați-vă pe cardiologie, clinicile DRK Berlin | Westend

Declarație privind conflictul de interese: Autorul Opitz a fost rambursat pentru taxele de congres și cheltuielile de călătorie de Actelion, Bayer, GSK și Pfizer.