În mod excepțional, compania de asigurări de sănătate trebuie să plătească pentru operația de îngustare gastrică.Cort social München 30-3-2017
(13.6.2017) Asigurarea medicală legală acoperă costurile unei operații stomacale în mânecă în următoarea situație excepțională: pacientul suferă de obezitate cu un indice de masă corporală (IMC) de 60,8 kg/m2, are mijloace conservatoare pentru Pierderea în greutate epuizată fără succes, starea sa de sănătate nu permite amânarea unei operații; riscul pentru sănătate asociat cu operația gastrică a mânecii este acceptabil; Mai mult decât atât, el nu suferă de o boală mintală, este suficient de motivat și, în cele din urmă, există și posibilitatea îngrijirii medicale pe tot parcursul vieții (Tribunalul Social din München, hotărârea din 30 martie 2017 - S 44 KR 2/16).
tenor
I. Notificarea din 16 aprilie 2015 sub forma notificării de obiecție din 25 noiembrie 2015 (notă: cine a refuzat să își asume costurile) este anulată.
II. Pârâtul este condamnat pentru că i-a oferit reclamantului o măsură chirurgicală de obezitate minim invazivă (instalarea laparoscopică a unui stomac tubular) ca un beneficiu în natură.
III. Pârâtul suportă cheltuielile extrajudiciare necesare ale reclamantului.
Delict
Părțile implicate argumentează un drept la o intervenție chirurgicală pentru obezitate (chirurgie bariatrică) în detrimentul asigurării legale de sănătate (GKV).
Reclamantul, care s-a născut la XX.XX.1978 și are asigurare legală de sănătate cu pârâtul, a fost din ce în ce mai supraponderal din copilărie. De ani de zile, obezitatea de gradul III a existat cu un indice de masă corporală (IMC) de peste 50 kg/m2 suprafață corporală. La o înălțime de 158 cm, solicitantul cântărește în prezent 155 kg. IMC este, prin urmare, de 62,1 kg/m2 suprafață corporală. Greutatea excesivă a reclamantului a dus deja la numeroase boli secundare, cum ar fi hipertensiunea arterială, sindromul apneei de somn, sindromul coloanei vertebrale lombare cronice și osteoartrita bilaterală a genunchiului. Solicitantul lucrează cu jumătate de normă timp de 4 ore pe zi ca asistent medical geriatric.
O scrisoare a medicului de la Centrul de obezitate M-Stadt din 22 octombrie 2014, un raport de gastroscopie de la Clinica chirurgicală M.- B. din 19 noiembrie 2014, un raport endocrinologic din grupul diabetologic practica Dr. Dr. K./S. cu valorile de laborator colectate din 1 martie 2015, o confirmare de la nutriționistul Dr. ÎN JURUL. din data de 26.09.2014, un certificat medical din grupul ginecologic practică Dres. D. din data de 18.11.2014, o scrisoare de medic din radiologia-medicina nucleară D.- K. din 13 ianuarie 2015 precum și un raport medical al cabinetului intern de grup K. din 27 ianuarie 2015.
Pârâtul a înaintat cazul Serviciului Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) Bavaria pentru evaluarea medicală a necesității unei operații. După evaluarea documentelor trimise, expertul a ajuns la concluzia că necesitatea medicală a unei operații bariatrice nu era justificată cu suficientă plauzibilitate. Terapia conservatoare în sensul unui concept de tratament multimodal (nutriție, exerciții fizice, terapie comportamentală) nu a fost efectuată până acum, timp de cel puțin 6 până la 12 luni, controlată prompt din punct de vedere medical, coerentă și efectuată în mod consecvent terapie conservatoare. O schimbare promptă a stilului de viață cu o activitate fizică crescută și o schimbare a dietei nu sunt recunoscute, iar protocoalele nutriționale, inclusiv informații despre dezvoltarea greutății în ultimele luni, nu sunt disponibile. Fizioterapia și reabilitarea/antrenamentul funcțional sunt recomandate pentru comorbiditățile ortopedice, iar psihoterapia orientativă este indicată pentru morbiditatea psihiatrică.
Prin decizia din 16 aprilie 2015, inculpatul a refuzat operațiunea cu referire la avizul MDK.
Într-o scrisoare din 5 octombrie 2015, medicul superior autorizat de reclamant, Dr. S. Clinica Specialistă în Obezitate M-Stadt subliniază că afirmațiile din al doilea raport al MDK contrazic propriile orientări de evaluare. El aduce un extras (p. 26) din liniile directoare de evaluare MDK pentru a asigura o evaluare uniformă (din 25 noiembrie 2009), în care următorul este declarat ca o situație excepțională: „Dacă este prezent un IMC ≥ 60 kg/m2, actualul în literatura de specialitate disponibilă, nu este de așteptat o influență relevantă asupra greutății, chiar și în cazul terapiei multimodale. În această constelație, este necesar doar să ne asigurăm că nu există contraindicații sau că nu există boli primare de tratat și că îngrijirea nutrițională a avut loc în pregătirea fazei postoperatorii. "
Cu o notificare de obiecție din 25 noiembrie 2015, pârâtul a respins obiecția reclamantului pe motivul notificării inițiale și cu referire la declarațiile MDK.
La 4 ianuarie 2016, reclamantul a intentat un proces la Tribunalul Social din München. Ea își repetă și aprofundează cererile din procedura administrativă și se referă la conținutul ghidurilor S 3 ale Societății Germane de Adipozitate (DAG) „Chirurgia Adipozității” din 10 aprilie 2010, punctul 3. 2. Ghid, pagina 16, din S3- Orientarea „Prevenirea și terapia obezității” (2014), punctul 5.45, pagina 67, precum și orientările de evaluare ale Serviciului medical al Asociației Centrale a Fondurilor de Asigurări de Sănătate (MDS) din 25 noiembrie 2009, pagina 26.
Reclamantul se prezintă cu o depunere scrisă din partea reprezentantului său autorizat,
Revocarea deciziei pârâtei din 16 aprilie 2015 sub forma avizului de obiecție din 25 noiembrie 2015 și condamnarea pârâtului să ofere reclamantului o măsură chirurgicală de obezitate minim invazivă (instalarea laparoscopică a unui stomac tubular) ca un beneficiu în natură.
Se referă la deciziile atacate și la rapoartele MDK. Conform celei mai recente linii directoare S3 „Prevenirea și terapia obezității” din aprilie 2014, o indicație primară pentru o operație cu un IMC ≥ 50 kg/m2 este dată numai dacă există boli însoțitoare și secundare deosebit de severe. Cu privire la acest punct, însă, reprezentanții celor 4 asociații implicate în crearea ghidului nu au fost de acord. Societatea germană pentru a formulat un vot special conform căruia indicația principală nu ar trebui să fie IMC sau gravitatea bolilor însoțitoare și secundare, ci doar imobilitatea și alte circumstanțe speciale, cum ar fi de ex. o nevoie deosebit de mare de insulină. Întrucât astfel de circumstanțe nu existau cu reclamanta, nu exista o situație ultima ratio la ea.
Instanța a ridicat probe obținând rapoarte de la medicul generalist Dr. G.G., specialistul în ortopedie Dr. U.V., specialistul în diabetologie Dr. G.S., nutriționistul Dr. P.H., specialistul în chirurgie Dr. B. și specialistul în medicină internă Dr. D.
Curtea a numit chirurg, chirurg visceral, proctolog și nutriționist Dr. T.H. însărcinat cu pregătirea unui aviz de experți în conformitate cu articolul 106 din Legea instanțelor sociale (SGG). Înainte de a-și pregăti opinia, expertul a informat instanța printr-o scrisoare din 17 mai 2016 că a endoscopat reclamantul o dată în noiembrie 2014. Unul dintre medicii tratați ai clinicii, Dr. S., îngrijește reclamantul în ambulatoriu prin aprobarea sa medicală. În cazul terapiei internate, expertul însuși, în calitate de medic șef al Centrului pentru obezitate M-Stadt, ar fi cel puțin superiorul disciplinar al Dr. S., pentru că acționează ca medic principal șef în departamentul său. După o examinare critică, el nu se simte părtinitor în această chestiune. Instanța a înaintat această sesizare inculpatului. La cererea instanței, inculpatul a informat printr-o scrisoare din 31 mai 2016 că nu există preocupări cu privire la punerea în funcțiune a expertului cu privire la scrisoarea sa din 17 mai 2016.
În raportul său din 22 decembrie 2016, expertul medical a ajuns la concluzia, după o examinare ambulatorie a reclamantului, că opțiunile de tratament conservator au fost epuizate sau nu aveau nicio perspectivă relevantă de succes. Există, de asemenea, o indicație primară. Nu există contraindicații pentru chirurgia bariatrică. Riscul chirurgical este tolerabil, iar solicitantul este suficient de motivat.
Cu o scrisoare judiciară din 10 martie 2017, părțile implicate au fost audiate cu privire la o decizie intenționată a litigiului în conformitate cu secțiunea 124 (2) din Legea privind instanța socială (SGG) prin intermediul unei hotărâri fără ședință orală. Ei și-au dat consimțământul scris în acest sens.
Datorită detaliilor suplimentare cu privire la subiectul și subiectul litigiului, precum și la argumentele părților, se face trimitere la procedurile administrative ale inculpatului și la dosarele cauzei în fața instanței.
Motivele deciziei
În conformitate cu secțiunea 124 (2) SGG, instanța a putut decide litigiul prin intermediul unei hotărâri fără o audiere orală, deoarece părțile implicate și-au dat acordul.
Acțiunea combinată pentru evitare și executare a fost introdusă la instanța socială competentă din München după ce procedura de obiecție prescrisă legal a fost efectuată în timp util și în timp util (secțiunile 87, 90, 92 SGG) și, prin urmare, este admisibilă.
Acțiunea se dovedește, de asemenea, a fi întemeiată pe fond. Decizia pârâtei din 16.04.2015 sub forma sesizării obiecției din 25.11.2015 este nelegală și încalcă drepturile reclamantului. Reclamantul are o cerere împotriva pârâtei pentru furnizarea solicitată a unei măsuri chirurgicale de obezitate pentru reducerea greutății, ca un beneficiu în natură.
Examinarea și decizia dacă o metodă de tratament utilizată în spital trebuie evaluată ca fiind eficientă și adecvată în funcție de starea general recunoscută a cunoștințelor medicale și, astfel, corespunde standardului de îngrijire cerut nu revine companiilor de asigurări de sănătate sau instanțelor, ci conform § 137c SGB V către Comitetul mixt federal (GBA).
Spre deosebire de zona ambulatorie, legislativul a renunțat la rezervarea permisiunii pentru noi metode de tratament. Acest lucru, la rândul său, are consecința că, în principiu, chiar și noile tipuri de proceduri în spitale nu necesită aprobare prealabilă, dar pot fi utilizate în detrimentul asigurării de sănătate, atâta timp cât nu sunt excluse de comisia responsabilă (a se vedea BSGE 90, 289 și urm., 294). Acest lucru nu este cazul cu măsura propusă a unei instalații laparoscopice a unui stomac tubular.
În afară de aceasta, tratamentele din spitale trebuie să îndeplinească și criteriile de calitate stabilite în §§ 2, paragraful 1, clauza 3, 12 paragraful 1 și 28 alineatul 1 din Codul social Cartea V pentru toate prestațiile de asigurări de sănătate. Întrucât măsurile chirurgicale pentru obezitate reprezintă o terapie indirectă pentru obezitate, se aplică criteriile elaborate în acest sens de jurisprudență. Natura și severitatea bolii, urgența intervenției, riscurile și beneficiile preconizate ale terapiei trebuie puse în balanță (vezi BSGE 85, 56 și următoarele, 60).
Este în litigiu între părți dacă aceste cerințe se aplică reclamantului sunt îndeplinite. Conform declarațiilor concludente și convingătoare ale expertului Dr. H., pe care instanța îl aprobă pe deplin, cazul. De asemenea, instanța nu consideră că expertul cu experiență, specializat în tratamentul pacienților cu obezitate, este părtinitor în cazul specific. Mai degrabă, în declarația sa din 13 februarie 2017, expertul a demonstrat în mod clar și credibil că el însuși nu are niciun interes economic în efectuarea operațiunii solicitate. În special, el a sugerat recomandarea reclamantului să efectueze operația într-o altă clinică - posibil chiar dacă unul dintre angajații săi a fost eliberat. De altfel, inculpatul nu a depus în mod explicit o cerere de părtinire și, cunoscând poziția expertului, a informat instanța în prealabil cu privire la apreciere că nu existau îngrijorări cu privire la punerea în funcțiune a Dr. H.
Posibilitatea îngrijirii medicale pe tot parcursul vieții se bazează pe constatările plauzibile și ușor de înțeles ale expertului Dr. H. dat și. După cum demonstrează rapoartele medicale obținute și avizul expertului judiciar, riscul chirurgical este tolerabil, iar solicitantul este suficient de motivat. Tulburarea depresivă existentă la solicitant în ceea ce privește obezitatea ei este dovedită de certificatul medical de specialitate al Dr. E. C.- H. din 07/01/2015 tratat durabil psihoterapeutic. Reclamantul poate controla, de asemenea, tulburarea de panică diagnosticată cu câteva exerciții după o terapie reușită. În general, psihiatrul curant vede operația solicitată ca fiind necesară pentru a menține îmbunătățirea mentală foarte bine dezvoltată. Expertul Dr. H. observă că, în ceea ce privește situația psihologică a reclamantului, nu există nicio contraindicație pentru măsura chirurgicală solicitată.
Prin urmare, deciziile atacate trebuiau anulate și acțiunea admisă.
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG și urmează rezultatul problemei principale.
Notă de practică:
Întrucât obezitatea în sine nu este o boală, dar este, de asemenea, determinată în mare măsură de comportamentul persoanei în cauză, jurisprudența este de obicei foarte sceptică cu privire la cererile de rambursare a costurilor. Numai în cazuri excepționale, care sunt rareori acordate, asigurarea de sănătate trebuie să plătească costurile operațiunilor pentru a reduce sau restrânge stomacul ca un beneficiu în natură. Condițiile preliminare pentru aceasta sunt obezitatea semnificativă și perspectiva justificată medical de îmbunătățire permanentă a situației de greutate după o operație.