Incertitudine la granița dintre viață și moarte
Pacientul pare că doarme. Inima bate, pieptul se ridică și cade și totuși. moartea cerebrală ridică întrebări medicale, etice și, nu în ultimul rând, personale.
Moarte cerebrală. Numai cuvântul este suficient pentru a neliniști mulți oameni. Cinematograful mental începe să ruleze, se trezesc temerile. Pentru unii, termenul stârnește chiar idei înfiorătoare de „strigoi” care plutesc în zona estompată de graniță dintre viață și moarte. Dacă, pe de altă parte, deschideți un manual, definiția morții cerebrale citește la fel de sobru pe cât este de clar: „Eșecul funcțional complet, ireversibil al creierului”.
Neurologii în devenire învață acest lucru în Germania de zeci de ani. Și posibilitățile de măsurare și monitorizare a funcțiilor creierului au devenit mai bune și mai exacte în acest timp. Neurologii și medicii au acumulat, de asemenea, cunoștințe enorme despre tulburările conștiinței și diferitele forme de inconștiență (comă). În acest context, dasGehirn.info a adunat cele mai importante întrebări pentru dvs.
Ce simte pacientul?
O persoană moartă de creier nu mai simte nimic. Deși inima îi bate, este cald și uneori chiar are reflexe spinale. Dar creierului-mort îi lipsește orice condiții prealabile pentru percepția conștientă: creierul său a eșuat complet și ireversibil - și odată cu acesta baza necesară pentru tot ceea ce definește o persoană.
Termenul „moarte cerebrală” a fost introdus în 1968 ca „artefact de terapie intensivă”: înainte de posibilitatea ventilației artificiale, moartea cardiovasculară era considerată o formă „naturală” de moarte. Cu toate acestea, medicina modernă permite medicilor să mențină circulația pentru o perioadă lungă de timp, chiar și atunci când activitatea creierului - și, odată cu aceasta, posibilitatea de trezire și recâștigare a conștiinței - a încetat.
Cum se face diagnosticul?
Moarte cerebrală sau nu? În medicina de terapie intensivă, această întrebare apare de aproximativ 4000 de ori pe an. Medicii decid modul în care urmează să se efectueze examinarea pe baza unor ghiduri clare și a regulamentelor de examinare. Ei stabilesc exact ce cerințe trebuie îndeplinite înainte ca o persoană să poată fi declarată moartă în creier. Aceste prevederi sunt actualizate continuu pentru a reflecta cele mai noi cunoștințe și metode medicale. Actuala a patra actualizare a Directivei privind moartea cerebrală a Asociației Medicale din Germania prevede, printre altele, că doi medici trebuie să facă același diagnostic independent unul de celălalt. Ambii trebuie să fie specialiști și să aibă câțiva ani de experiență în tratamentul pacienților cu terapie intensivă cu leziuni cerebrale severe. Unul dintre cei doi trebuie să fie, de asemenea, un specialist în boli ale creierului (adică neurolog sau neurochirurg sau neuropediatru pentru copii).
Lista de verificat este lungă: este persoana aflată în comă profundă? Coma ar putea fi explicată prin alte cauze, cum ar fi medicamente, medicamente sau hipotermie? A eșuat respirația spontană? Elevii nu mai răspund la lumină? Lipsește reflexul de închidere a pleoapelor? Pacientul nu prezintă reacții la stimulii durerii? Absența reflexului de tuse și a reflexului gag?
De asemenea, se specifică cât de mult și cât de des trebuie efectuate aceste examinări. Este de cel puțin 12 ore pentru leziuni cerebrale primare severe și 72 de ore pentru leziuni cerebrale secundare - de exemplu după un stop cardiac cu resuscitare ulterioară. Timpii de așteptare mai lungi se aplică copiilor: cel puțin 72 de ore pentru nou-născuți, cel puțin 24 de ore pentru copiii cu vârsta de până la doi ani.
Alte dispoziții reglementează procedura în cazuri speciale și utilizarea examinărilor tehnice suplimentare, cum ar fi electroencefalogramele (EEG) și sonografia Doppler transcraniană. De exemplu, timpul de observare prescris poate fi scurtat dacă sunt îndeplinite toate criteriile de mai sus și, în plus, nu este afișată nicio activitate bioelectrică a creierului timp de cel puțin 30 de minute.
Procesul este reglementat în detaliu: există cerințe pentru dispozitive, componentele lor și condițiile de funcționare. În plus, există referiri la medicamente și leziuni care ar putea falsifica rezultatele examinărilor individuale; Diagrame pentru procesul de diagnosticare; Exemple de foi pentru formularele care trebuie completate; Instrucțiuni despre cum și de către cine trebuie păstrat și semnat procesul-verbal. Un diagnostic corect efectuat al morții cerebrale conform acestor specificații este considerat a fi cel mai fiabil diagnostic în medicină.
Electroencefalograma, sau EEG pe scurt, este o înregistrare a activității electrice a creierului (unde cerebrale). Undele creierului sunt măsurate pe suprafața capului sau prin intermediul electrozilor implantați în creierul însuși. Rezoluția de timp este în intervalul de milisecunde, dar rezoluția spațială este foarte slabă. Neurologul Hans Berger (1873−1941) din Jena a descoperit undele cerebrale electrice sau EEG.
Cât de fiabil este diagnosticul, cât de mare este riscul unei erori?
„Tinerii de 19 ani după diagnosticul de moarte cerebrală” s-au trezit - acesta a fost titlul ziarelor germane din vara anului 2012 despre o tânără daneză care a fost pusă în comă artificială după un grav accident de trafic. Medicii i-au asigurat pe părinți că nu există activitate cerebrală, dar la scurt timp după aceea și-au revizuit diagnosticul. După oprirea aparatului inimă-plămân, femeia s-a trezit, i s-a operat fractura craniului și a putut părăsi clinica două săptămâni mai târziu.
Aceasta a fost o neînțelegere, a spus ulterior jurnaliștilor medicul șef. Colegii săi au vorbit doar despre moartea creierului iminentă. În Germania nu se cunoaște niciun caz în care un pacient să revină după diagnosticul de deces cerebral, a confirmat Julia Jakob, purtătorul de cuvânt al Centrului Federal pentru Educație pentru Sănătate.
Dar doi ani mai târziu, Süddeutsche Zeitung a semănat din nou îndoieli cu privire la fiabilitatea diagnosticului de deces cerebral. „Medicii declară adesea în mod fals pacienții că sunt morți pe creier” a fost titlul, referindu-se la opt cazuri în care medicii nu au determinat în mod formal decesul cerebral în conformitate cu liniile directoare ale Asociației Medicale. Cu toate acestea, faptul că examinările au fost apoi repetate corect - și au ajuns la același rezultat a fost tăcut.
Deși a fost doar o chestiune de erori formale și acestea au fost clarificate printr-o a doua anchetă, critica reglementărilor și controalelor care existau la acea vreme a fost definitiv justificată și a contribuit cu siguranță la faptul că cerințele înăsprite din cele de mai sus ghidul actualizat din 2015 minimizează probabilitatea de erori. Probabil că mulți oameni au fost neliniștiți de rapoartele senzaționale - inclusiv posibili donatori de organe. Încă nu există dovezi că o persoană vie în Germania a fost diagnosticată vreodată ca fiind moartă în creier.
Când este ireversibilă o disfuncție cerebrală?
Ireversibil înseamnă că atât cerebrul, cât și cerebelul și tulpina creierului nu mai funcționează - de exemplu, deoarece aportul de sânge a fost întrerupt timp de câteva minute. Un indiciu în acest sens este că persoana respectivă nu mai poate respira independent. În plus, medicii de terapie intensivă verifică numeroase alte valori și reflexe folosind o listă de verificare (vezi și: Cum este diagnosticul?). Doar atunci când toate aceste criterii sunt îndeplinite pe o anumită perioadă de timp (între 12 și 72 de ore, în funcție de tipul de leziuni ale creierului și de vârsta pacientului), o revenire a funcției creierului poate fi exclusă cu certitudine.
Cum se poate diferenția moartea cerebrală de comă sau sindromul apallic?
Examinarea persoanelor inconștiente este extrem de importantă în neurologie. În consecință, există multe metode prin care tulburările conștiinței pot fi împărțite în diferite categorii și etape. De exemplu, un pacient poate avea o tulburare a conștiinței cunoscută sub numele de somnolență: are somn sau într-o stare asemănătoare somnului, dar deschide scurt ochii când îi cheamă numele. Soporul (în engleză stupor) este, de asemenea, o tulburare a conștiinței, dar sunt necesari stimuli dureroși, cum ar fi ciupirea, pentru a trezi temporar pacientul.
Dacă un pacient nu mai poate fi trezit, se vorbește despre comă. Cuvântul este sinonim cu inconștiența, care la rândul său este împărțită în patru etape bazate pe reacțiile la stimulii durerii, reflexele de protecție, tensiunea musculară și respirația. Stadiile I și II corespund unei ușoare comă în care sunt posibile mișcări de apărare țintite sau nedirecționate ca răspuns la stimuli externi. Spasmele de flexie sau extensie sunt caracteristice stadiului III și, în cele din urmă, în stadiul IV reflexele cerebrale eșuează în ordine, elevii devin dilatați și nu răspund. Numai respirația spontană se păstrează în continuare. În ciuda terapiei intensive, această etapă nu este adesea supraviețuită.
Sindromul apallic este, de asemenea, cunoscut sub numele de „stare vegetativă” și, din 2009, la sugestia unor experți, ca „sindrom de veghe fără răspuns” (SRW). Acesta este destinat să înlocuiască termenul negativ „stare vegetativă persistentă”.
De fapt, pacienții par a fi treji. După o lungă perioadă de inconștiență, ochii tăi se deschid și găsești un ritm normal de somn-veghe. Cu toate acestea, viziunea nu este nicăieri și nu sunt în stare să ia contact cu mediul lor. Acești pacienți au suferit întotdeauna leziuni cerebrale foarte grave, ceea ce a dus la o decuplare durabilă, în cea mai mare parte permanentă a trunchiului cerebral de întreaga manta cerebrală (decerebrare). Funcțiile vegetative precum respirația și circulația sunt păstrate și, deși alimentele trebuie ingerate printr-un tub, digestia funcționează și independent. Cu toate acestea, funcțiile mentale sunt pierdute - în marea majoritate a cazurilor pentru totdeauna. Dar cu cheltuieli personale și financiare foarte mari, astfel de pacienți pot supraviețui în această stare timp de câțiva ani.
Coma este ușor de distins de moartea cerebrală, deoarece în acest din urmă caz, respirația și reflexele trunchiului cerebral sunt încă păstrate - doar părți ale creierului au eșuat și nu toate. Cu toate acestea, este dificil să distingem sindromul apallic de o stare în care sunt încă prezente resturi minime de conștiință (stare minim conștientă, MCS).
Glob ocular/Bulbus oculi/bulb ocular
Ochiul este organul senzorial pentru percepția stimulilor luminii - radiații electromagnetice cu un anumit interval de frecvență. Lumina vizibilă oamenilor este cuprinsă între 380 și 780 nanometri.
Oprirea mașinilor este o crimă?
„Odată cu determinarea eșecului final, ireversibil, al funcției generale a cerebrului, cerebelului și trunchiului cerebral (eșecul ireversibil al funcției cerebrale), moartea unei persoane este determinată din punct de vedere științific și medical”, spune ghidul pentru determinarea decesului emis de Ministerul Sănătății (actualizarea a patra) ). Această formulare arată că grupurile de experți sunt de acord. Rezultă că atunci când mașinile sunt oprite, nu se comite nicio crimă la o persoană moartă pentru creier, deoarece este deja moartă.
Cu formularea că moartea este determinată „științific și medical”, legislativul lasă loc pentru puncte de vedere diferite asupra modului în care s-ar dori să se definească moartea umană. Cu toate acestea, oferă medicilor certitudine juridică și, astfel, în cele din urmă creează și baza că un transplant de organ nu poate fi contestat legal dacă moartea creierului a fost stabilită anterior în mod corespunzător.