Încheierea sesiunii dedicate „Evoluția managementului hipertensiunii arteriale”;
Banalizarea tratamentului generalizat al unei boli expune oamenii la practici medicale aproximative: gestionarea hipertensiunii arteriale în Franța este un exemplu. Rezultatele sondajelor succesive privind cunoașterea, tratamentul și controlul hipertensiunii, cu toate limitările lor, nu sunt favorabile, nici în ultimii zece ani în Franța, nici în comparație cu evoluțiile observate în alte țări [1]. Cum să îmbunătățim performanța luând în considerare schimbările societale actuale și progresul tehnic ?
Epidemiologia hipertensiunii arteriale s-a dezvoltat de mai bine de un secol, grație datelor colectate de asigurători mai întâi și apoi, din 1950, grație epidemiologiei populației. Tehnologia necesară este aparent simplă, generalizabilă, ieftină: măsurarea indirectă a tensiunii arteriale în brațul persoanelor așezate, în repaus, folosind un stetoscop și o manșetă gonflabilă. Acest gest a devenit simbolul intervenției medicului cu pacienții săi. Am obținut astfel certitudinea epidemiologică că, în condiții standardizate, la toate vârstele, la ambele sexe, în toate grupurile etnice, presiunile arteriale variind de la 100 la aproximativ 300 mm Hg de presiune sistolică, sunt asociate continuu, cu riscurile de accidente cerebrovasculare, boli coronariene, insuficiență renală cronică, anevrisme ale aortei, hemoragii și exudate ale fundului ocular.
Cauzalitatea asocierii a fost demonstrată prin reducerea incidenței acestor boli în studiile controlate randomizate la scară largă. Beneficiile au fost obținute cu patru clase majore de medicamente antihipertensive, până la vârste peste 80 de ani, în absența fragilității și în intervale de timp mai mici de 10 ani. De la prima recomandare a OMS din 1958, recomandările experților s-au multiplicat anual în toate țările. Cu toate acestea, distribuția continuă a tuturor parametrilor analizați face și va face inutile toate aceste încercări de a defini în general praguri pentru declanșarea tratamentelor medicamentoase sau a tensiunii arteriale ideale sub tratament.
Practica medicală bazată pe dovezi de la grupuri nu oferă mijloace directe pentru medicina personalizată. În plus, raționamentul medical se intersectează cu alte puncte de vedere: economic, social, etic. Costurile trebuie minimizate pentru a trata pretutindeni pe toți cei care pot beneficia de medicamentele actuale, dar cresc atunci când practicile sunt rafinate. Cele două abordări nu au ajuns încă la un echilibru. În zonele cu tensiune arterială crescută în care, în absența simptomelor și a anomaliilor cardiovasculare sau renale silențioase, nu se poate ști ce persoane (rare pe termen scurt de zece ani, zece la o sută și mai mult) vor avea un accident prevenit de tratamentul și ceea ce mulți oameni (nouăzeci la sută în zece ani) nu ar fi făcut-o chiar și fără tratament. Un raționament „întreaga viață” schimbă perspectivele, în timp ce istoria naturală a tensiunii arteriale tratate la populații de-a lungul mai multor decenii nu a putut fi încă descrisă.
Pe măsură ce aceste cunoștințe sunt dobândite și se iau în considerare necunoscutele, contextul științific și social s-a schimbat dramatic. Terapiile actuale au fost eliberate de frica latentă atunci când au fost descoperite: existența iatrogenismului rar sau întârziat. Această șansă suplimentară pentru generațiile viitoare nu este suficient de accesibilă, deoarece nu sunt oferite toate medicamentele în combinații fixe la dozele corecte. Posibilitățile de rafinare a calculului riscului individual sunt rafinate, grație imagisticii (calcificări coronariene, de exemplu) și genetică (scoruri de risc poligenice). Dar această abordare face ca ceea ce pare a fi ușor de rezolvat este complex și costisitor, mai ales că condițiile necesare pentru a defini tensiunea arterială de bază a fiecăruia nu se găsesc suficient în obiceiurile actuale de măsurare a tensiunii arteriale. Ce ne putem imagina ?