Indicele riscului nutrițional geriatric și relația sa cu durata șederii în spital, PDF
1 De la clinică și policlinică pentru medicină internă Un director: Prof. univ. Dr. med. MM Lerch de la Centrul Medical al Universității Ernst-Moritz-Arndt-Universitatea din Greifswald Indicele riscului nutrițional geriatric și relația sa cu durata șederii în spital, analiza mortalității și a impedanței bioelectrice, precum și controlul calității terapiei nutriționale parenterale Disertație inaugurală pentru obținerea diplomei academice de doctor în științe în medicină (Dr. rer . med.) al Universității de Medicină a Universității Ernst-Moritz-Arndt-Greifswald 2013 prezentat de: Simone Gärtner Născut la: în: Heidelberg
2 Decan: Prof. univ. Dr. med. adâncitură. R. Biffar 1 recenzor: Univ. Prof. Dr. med. M.M. Lerch al 2-lea recenzor: Prof. Dr. oec. trofeu. A. Bosy-Westphal Ziua disputării:
3 Cuprins Cuprins Abrevieri LISTA CIFRELOR TABELE FORMULA LISTA REZUMATE II IV V VI VII 1 INTRODUCERE DEFINIȚIE MALNUTRIZIE DIAGNOSTIC malnutriție malnutriție și compoziție corporală cauze și consecințe LAPS terapie nutrițională a malnutriției 45 4 DISCUȚIA INDICULUI RISCULUI NUTRITIONAL GERIATRIC CONTROLUL CALITĂȚII NUTRIȚIEI PARENTERALE 63 5 REZUMAT EXECUTIV 68 6 LITERATURĂ 70 7 Declarație legală 78 8 CV 79 9 RECUNOAȘTERE ANEXA 84
4 Listă de abrevieri Listă de abrevieri Frau Mann 25. P. 25. Percentile 75. P. 75. Percentile A Secțiune transversală ANOVA Analiza variației; Analiza varianței ASPEN Societatea americană pentru nutriție parenterală și enterală; Societatea Americană pentru Nutriția Parenterală și Enterală BCM Masa Celulelor Corpului; Masa celulelor corporale Analiza impedanței bioelectrice BIA Indicele masei corporale IMC (indicele masei corpului) CA carcinom CRP Proteină C reactivă DD diagnostic diferențial DGEM Societatea Germană de Medicină Nutrițională Masă extracelulară ECM; masă extracelulară ECW Apă extracelulară; apă extracelulară ESPEN Societatea Europeană pentru Nutriție Clinică și Metabolism; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism FFM Mass Free Fat; masă fără grăsimi FM Masă grasă; Masă grasă GNRI Indicele riscului nutrițional geriatric Apa intracelulară ICW; apă intracelulară KDOQI Boli renale Rezultate Inițiativă de calitate khz Kilohertz KVD Durata șederii L Lungime MNA Mini- Nutrițională- Evaluare n Număr NRI Indicele riscului nutrițional p Semnificație PASW Analiză predictivă Software R Rezistență II
5 Lista abrevierilor SEM SIRS TBW V OMS Xc Z α α măsurată α valoare medie α standardizată Eroare standard a sindromului de răspuns inflamator sistemic mediu, apă totală din corp; Volumul total de apă din organism Organizația Mondială a Sănătății Reactanță Impedanță Unghi de fază α Unghi de fază măsurat în colectivul pacientului Valoarea medie a unghiului de fază stratificat în funcție de vârstă, sex și IMC Unghiul de fază standardizat III
7 Lista tabelelor Lista tabelelor Tabelul 1: Clasificarea IMC Tabelul 2: Exemple de necesități energetice ale pacienților din spitale cu diferite boli (în kcal/kg greutate corporală) Tabelul 3: Valorile limită pentru albumină și pierderea în greutate Tabelul 4: Clasificarea GNRI în patru niveluri de risc Tabelul 5: Intervalele de referință pentru valorile de laborator I Tabelul 6: Intervalele de referință pentru valorile de laborator II Tabelul 7: Caracteristicile pacienților în studiu geriatric Tabelul 8: Distribuția pacienților la cele patru clase GNRI la pacienții cu sau fără tumoră Tabelul 9: Diagnosticul pacienților decedați Tabelul 10: Caracteristicile tuturor pacienților din studiu și împărțit în funcție de clasele GNRI Tabelul 11: Asocierea între proteina GNRI și C-reactivă, limfocite, durata șederii în spital și mortalitatea în spital Tabelul 12: Caracteristicile populației de studiu alimentate parenteral V
8 Lista formulelor Lista formulelor Formula 1: Înălțimea corpului calculată conform Chumlea Formula 2: Calculul indicelui de masă corporală (IMC) Formula 3: Calculul impedanței Formula 4: Calculul volumului unui cilindru Formula 5: Conversia formulei Formula 6: Calcularea apei totale din corp ( TBW) Formula 7: Calculul masei fără grăsimi (FFM) Formula 8: Calculul masei extracelulare (ECM) Formula 9: Calcularea masei grase (FM) Formula 10: Calcularea apei extracelulare (ECW) Formula 11: Calcularea apei intracelulare (ICW) Formula 12: Unghiul de fază standardizat (α standardizat) Formula 13: Indicele de risc nutrițional (NRI) Formula 14: Greutatea corporală ideală calculată utilizând formula Lorentz Formula 15: Indicele de risc nutrițional geriatric (GNRI) VI
11 Partea 1 Rezumat Concluzie GNRI se corelează cu durata șederii în spital, compoziția corpului și cu mortalitatea pacienților din colectivul nostru. Implementarea GNRI în rutina clinică ca instrument de evaluare pentru pacienții geriatrici pare a avea o mare valoare medicală și socio-economică. IX
15 Introducere III. Deficiența specifică de nutrienți O deficiență specifică de nutrienți este definită ca fiind o deficiență a nutrienților esențiali, cum ar fi vitaminele, mineralele, oligoelementele, apa și acizii grași esențiali. Interfețele dintre subtipurile prezentate nu pot fi excluse. În special, cu scăderea în greutate progresivă, asociată bolii, sunt de așteptat deficite nutriționale suplimentare. În această disertație, definiția liniilor directoare DGEM privind nutriția enterală este utilizată atunci când se utilizează termenul de malnutriție. 2
18 Introducere 1.3 Malnutriția și compoziția corpului O modificare a stării nutriționale în sensul malnutriției este însoțită de o schimbare semnificativă a compoziției corpului. De exemplu, pe baza datelor BIA, se poate recunoaște o scădere a masei musculare sau a masei celulelor corporale, care s-a dovedit a duce la pierderi funcționale și la un prognostic agravat [18]. La bătrânețe, se poate observa o schimbare a raportului grăsime/mușchi în favoarea masei grase, astfel încât deseori nu se observă o pierdere a masei celulare slabe prin determinarea greutății. Reținerea fluidelor deghizează adesea, de asemenea, o descompunere progresivă a masei celulare slabe. Prin urmare, în practica clinică de zi cu zi este dificilă determinarea obiectivă a stării nutriționale a pacienților geriatrici [17]. O măsurare a compoziției corpului, de exemplu folosind BIA, face posibilă afișarea acestor modificări în compartimentele corpului chiar și cu aceeași greutate. BIA este un bun marker de prognostic în ceea ce privește evoluția ulterioară a bolii în multe boli cronice, dar și la pacienții cu carcinom avansat [19-22]. 5
20 Introducere În ciuda efectului prognostic negativ cunoscut, malnutriția [38] este adesea nediagnosticată și chiar mai rar tratată adecvat. Studiile au arătat că intervenția timpurie sub formă de fortificare proteică sau energetică cu suplimente are un efect pozitiv asupra rezultatului [40, 41] și îmbunătățește calitatea vieții. Contrar așteptărilor, a fost posibil să se arate că costurile spitalului ar putea fi reduse semnificativ în ciuda costurilor suplimentare ale terapiei nutriționale [42]. Studiile clinice arată că, în funcție de specialitate și de grupul de pacienți, 30 până la peste 80% din pacienții internați pierd în greutate continuu în timpul spitalizării [37]. Malnutriția la externare pare a fi un factor de risc independent de mortalitate în următorii 4½ ani [43]. Al 7-lea
26 Material și metode 2.2 Stare nutrițională, măsurători antropometrice Greutatea corporală a fost determinată prin cântărirea fiecărei persoane ușor îmbrăcată pe o cântară (Seca 959, Hamburg, Germania) cu o precizie de 0,1 kg. Mărimea corpului a fost măsurată cu un metru de lungime (Seca 240, Hamburg, Germania) cu o precizie de 0,1 cm. Dacă dimensiunea corpului nu a putut fi determinată, dimensiunea corpului a fost determinată folosind înălțimea măsurată a genunchiului în cm și vârsta în ani conform următoarei formule 1 de la Chumlea și colab. [57] calculat: Formula 1: Înălțimea calculată în funcție de Chumlea: Înălțimea (cm) = [2,02 x înălțimea genunchiului (cm)] [0,04 x vârsta (ani)]: Înălțimea (cm) = [1,83 x înălțimea genunchiului (cm)] [0,24 x vârstă (ani)] Cu ajutorul acestei formule, înălțimea poate fi calculată cu o precizie suficientă (măsurată față de înălțimea calculată max. 0,9 cm deviație) [58]. Folosind datele privind greutatea și înălțimea corpului, IMC ar putea fi calculat ca în formula 2. Formula 2: Calculul indicelui de masă corporală (IMC) IMC (kg/m²) = greutatea corporală (kg)/(înălțimea în m) ² 13
27 Material și metode Conform clasificării OMS din 2008, IMC-ul adulților cu greutate normală este cuprins între 18,5 kg/m² și 25 kg/m². Dacă IMC este între 25 și 30, OMS vorbește despre pre-obezitate, valorile peste 30 indică obezitatea. Dacă IMC deviază în jos, Organizația Mondială a Sănătății devine peste 40 de ani,
32 Material și metode Unghiul de fază standardizat Din unghiul de fază măsurat individual, unghiul de fază standardizat a fost calculat pentru fiecare pacient. Aceasta reflectă abaterile individuale de la valoarea medie a unui colectiv sănătos stratificat pentru vârstă, sex și IMC. Ca bază de calcul servește formula 12 de mai jos, ca populație de referință a fost ales un colectiv de adulți din Germania [60]. Tabel vezi Anexa A. Formula 12: Unghi de fază standardizat (α standardizat) α standardizat = (α medie α măsurată)/SD 19
34 Material și metode Calculul consumului de energie Pentru a calcula consumul de energie, consumul oral de alimente al pacienților a fost înregistrat cu ajutorul unei metode retrospective, rechemarea de 24 de ore (protocolul de reamintire de 24 de ore). Pacientul este întrebat în detaliu despre alimentele consumate cu o zi înainte. Acestea sunt apoi evaluate cu ajutorul unui software de analiză nutrițională disponibil în comerț (OPTIDIET, versiunea 4.2.1, GOE, Linden, Germania) în ceea ce privește aportul de calorii. OPTIDET este un program de calculator evaluat care este utilizat în mod curent și pe scară largă în domeniile clinice. Baza de date formează cheia alimentară federală curentă completă cu aproximativ alimente, completată de o bază de date cu mai mult decât alimente dietetice. Pe lângă înregistrarea aportului de alimente pe cale orală, pacienții au fost întrebați și despre aportul de suplimente bogate în calorii. Utilizarea soluțiilor parenterale de nutrienți a fost preluată din foaia de lot din fișa pacientului. Consumul total de energie al unui pacient rezultă din absorbția parenterală, enterală și orală a nutrienților. 21