Îngrijire primară și spitalicească - Nivelurile renale ușor crescute sunt importante
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2017.01497
Publicație: 07/12/2017
Prim Hosp Care (de). 2017; 17 (13): 254-256
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Departamentul de Medicină Clinică, Universitatea din Bergen, Bergen, Norvegia și Secția de Nefrologie, Departamentul de Medicină, Spitalul Universitar Haukeland, Bergen, Norvegia.
Valorile renale ușor crescute, adică valori crescute în special pentru creatinină și, de asemenea, uree în ser sau plasmă, sunt o constatare obișnuită în practică. Pe de altă parte, nefropatiile progresive sunt rareori întâlnite în medicina de familie, deși acestea sunt de mare importanță pentru pacienții în cauză . Prin urmare, este foarte important un triaj eficient al pacienților care prezintă valori renale chiar ușor crescute.
Clarificări inițiale
Vinetă de caz
Un bărbat în vârstă de 25 de ani, afebril și normoton în stare generală bună se prezintă la cabinetul medicului de familie cu tuse și spută ușor sângeroasă. Istoric personal: fumător de țigări și luarea de 3-4 comprimate de Ponstan® 500 mg doar în ultimele zile. Din cauza unui curs prelungit, o imagine a pieptului este făcută două săptămâni mai târziu, prezentând umbre bilaterale. Testele de sânge însoțitoare arată, printre altele, o creatinină ușor crescută de 125 µmol/l (normal: 59-104 µmol/l). Tratamentul cu antibiotice este inițiat dacă pneumonia nu a fost exclusă. Cum?
Nivelurile de creatinină și uree din sânge nu reflectă corect funcția rinichilor. Prin urmare, trebuie mai întâi să calculăm rata de filtrare glomerulară (eGFR), prin care se utilizează în prezent formula bazată pe creatinină «CKD-EPI» (https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator), în special datorită acurateței sale relativ bune, este, de asemenea, preferat în domeniul funcției renale mai ridicat. În cazul nostru, aceasta înseamnă un eGFR de 69 ml/min/1,73 m 2, corespunzător unei insuficiențe renale ușoare, dar semnificative (normal: ≥90 ml/min/1,73 m 2).
Pentru următorul diagnostic diferențial este util să împărțiți diagnosticul în
- Insuficiență renală postrenală și
Nu avem indicii de insuficiență renală prerenală în sensul deshidratării sau stenozei arterelor renale (nu un pacient vascular!). Ingerarea doar a unei cantități mici de Ponstan® nu ar trebui să aibă o importanță deosebită la un tânăr altfel sănătos, dar o contribuție mică la scăderea funcției renale în sensul vasoconstricției preglomerulare nu poate fi complet exclusă.
De asemenea, este mai puțin probabilă o deteriorare postrenală a funcției renale în sensul unei obstrucții a tractului urinar inferior, de exemplu din cauza unei prostate mărite sau a unei tumori. Insuficiența renală postrenală poate fi de obicei exclusă cu ultrasunete.
Deci, există o boală renală-renală parenchimatoasă în cameră. Aici ne putem referi și la anatomie (vase de sânge, glomeruli și tubulointerstitiu), așa cum se arată în tabelul 1. Acest tabel rezumă, de asemenea, clasificarea de bază a bolilor renale.
| Tabelul 1: Clasificarea bazală a bolilor renale. | ||
| curs | manifestare | PosibilConsecințe |
| acut | glomerular (de exemplu, glomerulonefrita) | Scăderea GFR |
| vs. | tubulo-interstițială (de exemplu, nefrită interstițială, necroză tubulară acută) | Proteinurie și Hematurie |
| cronic | vasculară (de exemplu vasculită ANCA-pozitivă) | hipertensiune arteriala |
Desigur și lămuriri suplimentare
Nu sunt disponibile dovezi anamnestice ale unei boli renale parenchimatoase frecvente, cum ar fi nefroangioscleroza hipertensivă sau nefropatia diabetică. Examinările de urină după un test de bandă de urină pozitiv corespunzător arată totuși o hematurie de 3-5 eritrocite pe câmp vizual și o proteinurie semnificativă de 1 g/zi (normal: ecran complet Ilustrația 1: Biopsie renală pentru sindromul Goodpasture. A: Glomerulonefrita rapid progresivă (RPGN) cu proliferare celulară extracapilară (→), colorare hematoxilin-eozină (HE). B: Imunofluorescență cu depozite de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare (→). Imagini: M. Gugger, Institutul de Patologie, Universitatea din Berna.
Pacientul este tratat imediat prin intermediul plasmaferezei și imunosupresiei (Endoxan® și Solu-Medrol®). Valoarea creatininei s-a îmbunătățit până la 95 µmol/l. Detectarea relativ rapidă a bolii cauzale, inclusiv o biopsie renală, a fost decisivă pentru un bun prognostic. Biopsia renală ghidată cu ultrasunete este în prezent o procedură foarte sigură pentru toate grupele de vârstă; Aproximativ 95% din aceste intervenții sunt efectuate cu atenție, fără complicații precum macrohematuria sau tratamentul sângerării cu transfuzii sau intervenții chirurgicale [4].
Un diagnostic de RPGN sau vasculită întârziat cu câteva luni poate duce la scleroza glomerulilor cu rezistență la terapie extinsă și insuficiență renală ireversibilă. Aceste boli sunt, prin urmare, urgențe în nefrologie.
Pe de altă parte, dacă evoluția valorilor renale ușor crescute rămâne stabilă în contextul bolilor subiacente cunoscute, precum diabetul zaharat pe termen lung sau hipertensiunea arterială cunoscută, în special la pacienții mai în vârstă, se poate.
concluzie pentru practică
Chiar și valorile renale ușor crescute pot avea o mare importanță la un pacient mai puțin simptomatic. Diagnosticul diferențial include boala renală prerenală, postrenală și renală-parenchimatoasă. Glomerulonefrita rapid progresivă (RPGN) sau vasculita trebuie luate în considerare în caz de insuficiență renală neclară, în special progresivă. Diagnosticul rapid, în special prin serologie și biopsie renală, este de cea mai mare importanță pentru prognosticul bolii persoanelor afectate.
Conflicte de interes
Adresa de corespondenta
Corespondenţă:
Hans-Peter Marti
Profesor de Nefrologie
Universitatea din Bergen
Departamentul de Medicină Clinică
Spitalul Universitar Haukeland,
65. Jonas Liesvei
5021 Bergen, Norvegia
hans-peter.marti [at] uib.no
literatură
1 Floege J, Amann K. Glomerulonefritide primare.
Lancet. 2016; 387 (10032): 2036-48.
2 Hellmark T, Segelmark M. Diagnosticul și clasificarea bolii Goodpasture (anti-GBM). J Autoimun. 2014; 48-49: 108-12.
3 Bareiss D, Hopfer H, Menter T, Jehle A, Burkhalter F. Sindromul Goodpasture: o cauză rară de insuficiență renală acută anurică. Practica (Berna 1994). 2016; 105 (12): 715-20.
4 Tondel C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Siguranța și complicațiile biopsiilor renale percutanate la 715 copii și 8573 adulți în Norvegia 1988-2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7 (10): 1591-7.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/