Insuficiență renală cronică - Insuficiența renală în detaliu

Imagine: „Ciclul de hemodializă simplificat” de YassineMrabet & Cjesch. Licență: CC BY 3.0

definiție

Determinarea insuficienței renale cronice

Insuficiența renală cronică este una scădere ireversibilă glomerulare și tubulare precum și endocrine Funcția renală. Deci există o funcție renală afectată patologic, excretor și incretor. Daunele trebuie făcute mai mult de 3 luni consta.

Epidemiologie și etiologie

Cauze și prevalența insuficienței renale cronice

Incidența insuficienței renale cronice în Europa de Vest este de aproximativ 10/100.000 de persoane. Numai în Germania există peste 60.000 de persoane care sunt permanent dependente de terapia de dializă. Acest număr relativ mare este legat de principalele cauze comune ale insuficienței renale cronice.

De departe cea mai frecventă cauză este aceasta nefropatie diabetica (= M. Kimmerlstiel-Wilson, glomeruloscleroză diabetică). Acest grup include 30-40% dintre pacienți singuri. Aproximativ încă 20% dintre pacienți au unul nefropatie hipertensivă. Glomerulonefrita este responsabil pentru aproape 15% din boli și tinde să afecteze persoanele mai tinere. În plus, consultați unii pacienți polichistic (aproximativ 10%) sau tubulo-interstițială (aproximativ 10%) afecțiuni renale, care includ pielonefrita recurentă și nefropatia analgezică. Dar și tulburările congenitale ale fluxului urinar, nefrolitiaza cronică recurentă sau amiloidozele pot deteriora permanent rinichii și pot duce la insuficiență renală cronică.

Imagine: „Imagine histopatologică a glomerulosclerozei diabetice cu sindrom nefrotic. Pata PAS. " de KGH. Licență: CC BY-SA 3.0

Fiziopatologie

Procesele fiziopatologice în insuficiența renală cronică

Insuficiența renală cronică provoacă una scăderea progresivă a tuturor funcțiilor renale cu stadiul terminal al unui afectarea terminală a rinichilor. În această perioadă, glomerulii încă funcționali sunt modulați și reglați pentru a menține funcția renală cât mai mult timp posibil. Glomerulii rămași experimentează o creștere a presiunii cu hiperfiltrare.

Eliberarea diferitelor citokine și a factorilor de creștere se revarsă într-o singură hipertrofie și Hiperplazia. În același timp, funcția glomerulilor suferă de această utilizare excesivă - există o permeabilitate crescută și proteinurie. Concentrațiile crescute de proteine în sistemul tubular trebuie considerate ca nefrotoxine directe care afectează în continuare funcția renală.

Pentru a înțelege clinica și terapia, merită să interiorizăm fiziologia și fiziopatologia renală. În esență, ar trebui să vă amintiți 4 piloni ai pierderii funcției renale:

1. Limitări ale funcției excretoare

Eșecul funcției excretoare are unul Acumularea de substanțe endogene și exogene rezultat. Acest lucru poate fi determinat numai după o pierdere de peste 60% din țesutul renal funcțional. Există o modificare a farmacocineticii și o creștere a concentrației diferitelor medicamente. Aceasta se bazează pe următorul mecanism:

Glomerulii rămași se confruntă cu o supraofertă de substanțe urinare, care are ca rezultat o diureza osmotică curge afară. Există o restricție a capacității renale maxime de concentrare. Pentru a putea filtra cantitatea fiziologică de substanțe dizolvate, nefrele trebuie să producă de 3 până la 4 ori mai multă urină în cazul insuficienței renale. Dincolo de aceasta, nu este posibilă o creștere suplimentară a excreției; se acumulează substanțe urinare.

2. Limitări ale funcției incretorii

Rinichiul este integrat în ciclurile reglatoare ale multor cicluri hormonale importante, iar funcția renală afectată determină acest lucru în consecință consecințe endocrine cu el însuși:

Un deficit de eritropoietină duce la o stimulare redusă a sintezei eritrocitelor cu una ulterioară anemie renală (anemie normocromică, normocitară). Uremia în sine duce, de asemenea, la o reducere a numărului de eritrocite funcționale prin hemoliză sau sângerare. Unele toxine uremice inhibă, de asemenea, direct eritropoeza.
Producția de vitamina D este restricționată. În același timp, excreția de fosfat este redusă. Prin Hiperfosfatemie și Hipocalcemie hiperparatiroidismul secundar se dezvoltă cu următoarele osteopatie renală („Osteopatie cu cifră de afaceri mare”). În plus, alte patomecanisme duc la unul Tulburare în metabolismul osos: osteomalacia din cauza tulburărilor de mineralizare și a bolii osoase adinamice datorită scăderii activității celulelor osoase, în special la pacienții cu dializă.

3. Suprahidratarea și perturbarea echilibrului electrolitic

Atâta timp cât glomerulii pot face față compensării, diureza și excreția fracționată de sodiu cresc. Dacă rata de filtrare glomerulară scade apoi semnificativ, capacitatea de compensare este epuizată și a creșterea retenției de apă și electroliți.

Ca rezultat al Suprasolicitare dezvoltă hipertensiune, edem pulmonar și edem periferic. Excreția de apă este direct legată de excreția de sare. Diureticele pot sprijini excreția de apă și sare în cazurile de leziuni glomerulare urgente. În bolile tubulo-interstițiale primare, o pierdere crescută de sare din cauza tulburării de resorbție poate fi așteptată din timp, care uneori poate fi agravată prin terapia diuretică.!

Imagine: „Electrocardiografie care prezintă indicii precordiale în hiperkaliemie” de Mikael Häggström. Licență: Domeniu public

La fel cum glomerulii se adaptează într-un mod compensatoriu, mecanismele de transport tubular se adaptează și previn hiperkaliemia prin creșterea secreției de potasiu. Doar atunci când capacitatea de absorbție este supraestimulată se face o Hiperpotasemie. Deoarece mulți pacienți sunt adesea tratați cu diuretice care economisesc potasiu din cauza bolilor lor anterioare, este esențial să se acorde atenție istoricului medicației și să se adapteze terapia în consecință.

În combinație cu hiperkaliemie, Acidoza. Dacă GFR este mult redus, rinichii nu mai pot elimina în mod adecvat protonii produși. Antiportul H + - K + - transportă mai mulți ioni H + intracelular și, prin urmare, mai mulți ioni K + către zona extracelulară în cursul excreției renale reduse de H +. Această acidoză metabolică duce la o creștere eliberare de calciu osos cu intensificarea osteopatiei renale, afecțiuni gastro-intestinale și perturbarea metabolismului proteinelor.

Imagine: „Edem pulmonar” de Hellerhoff. Licență: CC BY-SA 3.0

4. Deteriorarea organelor toxice prin reținerea substanțelor urinare

Deteriorarea organelor toxice poate fi împărțită sub termenul generic Sindromul uremiei rezumați. Creșterea substanțelor urinare din sânge se mai numește Azotemie desemnat. Substanțele care necesită urină includ ureea, creatinina, beta2-microglobulina, hormonul paratiroidian și multe altele. Sindromul uremiei descrie o tulburare sistemică în principiu a tuturor funcțiilor organelor; sistemul cardiovascular, sistemul nervos central, sângele și pielea sunt afectate în primul rând.

Imagine: „Un loc de cafea-la-lait pe antebraț” de Denise Nepraunig. Licență: Domeniu public

Despre piele există multe semne clinice ale insuficienței renale cronice. Cei afectați au adesea pete pe piele („cafea la lait pete”), sunt vizibil palizi și au o culoare a pielii gri, cu aspect murdar. De multe ori se plâng de tine Prurit. Sunt afectate și pielea interioară - apar pericardită, peritonită și pleurezie. Pericardita se prezintă ca o așa-numită „inimă de villus” în patologie.

Prin uremie se ajunge Hemoliza cu anemie. Apare simultan Trombocite- și Disfuncție leucodică sau penias.

Adesea, pacienții se plâng de vărsături și greață în cursul gastroenteropatiei uremice.

Persoanele cu insuficiență renală cronică prezintă în general un risc crescut de a avea ateroscleroză crescut risc cardiovascular. Se ajunge la Calcificări ale mass-media de fosfați de calciu și Calcificări intime de factori inflamatori cu depozite de colesterol. Pe lângă hipertensiune există Edem și Congestie pulmonara.

tulburări nervoase centrale sunt caracterizate de restricții privind vigilența. Aceasta poate varia de la somnolență generală la comă uremică. Pot apărea convulsii. Uremia provoacă, de asemenea, o polineuropatie cu parestezie.

Clinică și simptome

Prezentarea clinică a insuficienței renale cronice

Insuficiența renală cronică începe de obicei cu Simptome generale cum ar fi oboseala, pierderea poftei de mâncare și durerile de cap. Alte simptome timpurii sunt acelea Poliuria, o emergentă sau în creștere hipertensiune, precum edem periferic până la edem pulmonar. Acumularea de lichid este în mare parte interstițială, motiv pentru care zgomotele tipice umede nu sunt întotdeauna auscultabile! Pot apărea și dureri de flanc sau febră, în funcție de geneză.

Pe parcursul acestui lucru, există oboseală, paloare, cefalee, tulburări vizuale și afectarea severă a performanței. Gastroenteropatia uremică duce la pierderea poftei de mâncare și greață. Prurit apare și devine Fibrilația musculară observat.

În etapa finală se ajunge Oliguria sau anurie, dificultăți de respirație, vărsături, encefalopatie uremică cu severă Restricționarea vigilenței, precum și întărit Tendință de sângerare.

Diagnostic

Determinarea insuficienței renale cronice

Diagnosticul se bazează în primul rând pe anamneză detaliată, mai ales cu luarea în considerare a bolilor subiacente sau a medicamentelor. Clinica și teste de laborator completează diagnosticul. Proceduri de imagistică (de exemplu, sonografie, CT, MRT) pot oferi informații suplimentare utile. Dacă aveți dubii, a Biopsie renală să fie indexat.

Următoarele anomalii pot apărea în chimia de laborator:

Tratamentul insuficienței renale cronice

Cel mai important și suprem scop este acela Menținerea funcției renale. Progresia bolii trebuie oprită! Diferit reprezintă acest lucru strategii conservatoare disponibile, care sunt explicate mai jos.

A bolii renale subiacente trebuie tratat în mod consecvent și unul Reducerea factorilor de risc și substanțe nefrotoxice precum AINS, nicotină, aminoglicozide și medii de contrast radiografice.

Echilibrul apei și electroliților trebuie să fie controlat și echilibrat. Cel mai simplu mod de a observa retenția de apă este să cântăriți în mod regulat. Dacă echilibrul apei este echilibrat, poate fi recomandat un aport de lichid de aproximativ 2 litri pe zi. O diureză bună optimizează eliminarea ureei.

Odată cu creșterea insuficienței renale administrarea de Inel diuretic necesar. Dacă efectele diuretice slăbesc în timp, există probabil o rezistență diuretică care poate fi inversată prin blocarea nefronică secvențială. Pentru a face acest lucru, un diuretic de buclă este combinat cu o tiazidă. Pierderea de electroliți rezultată trebuie monitorizată cu atenție și înlocuită.

Pe o Hiperpotasemie trebuie luată atenție și acțiune, se recomandă o dietă săracă în potasiu și nu trebuie folosite diuretice care economisesc potasiul. Se ajunge la unul acidoză renală dacă acest lucru poate fi realizat cu valori de bicarbonat seric de 1 g/24 ore, este dată chiar o tensiune arterială țintă de 125/75 mmHg. Hipertensiunea dăunează și rinichilor și indică un prognostic slab. Controlul adecvat al tensiunii arteriale se realizează adesea numai cu terapia combinată antihipertensivă, în care ar trebui incluși inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină din cauza proprietăților lor nefroprotectoare. Hiperlipidemia ar trebui, de asemenea, tratată (scăderea riscului deja crescut de arterioscleroză!).

Deoarece insuficiența renală este o Modificarea farmacocineticii aduce cu el trebuie să fie adecvat Ajustarea medicamentelor Aveți grijă să preveniți intoxicația. Setarea terapeutică a diabetului zaharat ar trebui, de asemenea, verificată, deoarece mai puțină insulină este excretată pe cale renală pe măsură ce funcția renală progresează și necesitatea de insulină furnizată extern scade.

anemie renală poate cu darul sinteticului Eritropoietina să fie îmbunătățit. În funcție de parametrii sângelui, poate fi necesară și aplicarea fierului; mai ales dacă terapia de dializă este deja în vigoare, apare pierderea de sânge care este asociată cu un deficit de fier.

Profilaxia și, de asemenea, tratamentul unei osteopatie renală constă în Reducerea echilibrului fosfat și Compensarea deficitului de vitamina D.. În acest scop, se utilizează lianți de fosfați (de exemplu, acetat de calciu) și aportul de fosfat oral este redus (de exemplu, fără nuci, măruntaie, gălbenușuri de ou și anumite produse de mezeluri). Administrarea Cinacalcinetului crește sensibilitatea glandelor paratiroide la calciu și duce la o eliberare redusă de hormoni paratiroizi. Un hiperparatiroidism incontrolabil cu osteopenie în creștere și calcificări extraoase poate indica o paratiroidectomie.

Atenuarea pruritului uremic este în principal una Fototerapie UV posibil.

Dacă progresia insuficienței renale nu poate fi oprită sau compensată pentru utilizarea unor metode conservatoare, este necesar un tratament de substituție renală. Pentru aceasta sunt disponibile diverse proceduri de dializă extra- sau intracorporală.

Imagine: „Ciclul de hemodializă simplificat” de YassineMrabet & Cjesch. Licență: CC BY 3.0

Tratamentul de alegere pentru boala renală în stadiul final este Transplant de rinichi. În ciuda procedurii chirurgicale și a terapiei imunosupresoare, un rinichi transplantat este funcțional superior dializei permanente.

Întrebări populare la examenul de insuficiență renală cronică

Răspunsurile pot fi găsite sub sursă.

1. Insuficiența renală cronică este asociată cu anemie. Care este cauza cea mai puțin probabilă a anemiei fiziopatologic?

Scăderea producției de eritropoietină
Sângerare
Hemoliza
Efectul toxic al uremiei
Hipersplenism funcțional

2. Te pregătești pentru vizita medicului senior și vrei să strălucească. Știți că medicul dumneavoastră senior apreciază diferitele sisteme de notare. Următorul pacient are insuficiență renală cronică și încercați să vă amintiți ce parametru este utilizat pentru a determina etapele bolii în insuficiența renală cronică.

Cantitatea de urină
Concentrația de uree
Rată de filtrare glomerulară
Greutatea specifică a urinei
Nivelul de potasiu

3. Pacientul de la întrebarea 2 are un risc cardiovascular pronunțat. Ați efectuat un diagnostic amplu și cu siguranță doriți să preveniți progresia insuficienței renale cronice. Ce afirmație este adevărată despre opțiunile de terapie?

Setarea hipertensiunii depinde numai de valorile țintă ale tensiunii arteriale.
La stabilirea hipertensiunii arteriale, ar trebui folosiți în special antagoniști de calciu și nitrați.
Pe măsură ce insuficiența renală progresează, vă puteți aștepta la necesități mai mici de insulină.
Ca diabet, pacientul dumneavoastră trebuie tratat cu metformină.
În cazul suprahidratării, administrarea unui diuretic tiazidic este de obicei suficientă, indiferent de gradul de afectare a funcției renale.

umfla

Herold, G. și colegii săi, Medicină internă, 2014

Răspunsuri la întrebările examenului: 1E, 2C, 3C