Insuficiență renală cronică și medicamente antidiabetice - Swiss Medical Review

rezumat

Nefropatia diabetică este principala cauză a insuficienței renale cronice (CRF) în Europa. Jumătate dintre subiecții diabetici dezvoltă microalbuminurie, dintre care 30% progresează către nefropatie diabetică stabilită. Tratamentul pacientului diabetic cu insuficiență renală este o provocare pentru practicant datorită acumulării de antidiabetice orale și/sau a metaboliților acestora. Astfel, sulfonilureele prezintă un risc ridicat de hipoglicemie. Biguanidele sunt asociate cu un risc rar, dar formidabil, de acidoză metabolică. Glitazonele au un profil interesant, deoarece reduc microalbuminuria și tensiunea arterială. Cu toate acestea, securitatea postului lor este slab definită în contextul unui IRC. Doar repaglinida și insulina pot fi administrate în insuficiența renală cronică severă (CRF).

Caz clinic

O femeie de 62 de ani te vede din cauza dificultăților de respirație recente și progresive. Este cunoscută de mult timp pentru tensiunea arterială crescută tratată cu lisinopril (Zestril) 20 mg/zi și pentru diabetul de tip 2 controlat cu metformină (Glucofag) 2 g/zi. De două săptămâni, ea ia ibuprofen (Brufen) din cauza migrenelor. La stare, tensiunea arterială este de 138/80 mmHg. Există tahipnee la 24/min. Nu există zgomot pe auscultația respiratorie. Radiografia toracică este normală. În laborator: creatinină serică la 250 mmol/l, glicemie la 9 mmol/l, Hb la 10,5 g/l. Cercetarea semicantitativă a proteinelor urinare este pozitivă (Albustix ++). Care este diagnosticul dumneavoastră? Cum explici tahipneea ?

Introducere

Diabetul de tip 2 atinge în prezent proporții epidemice la nivel mondial. Aproximativ 50% dintre subiecții diabetici dezvoltă microalbuminurie, dintre care 30% progresează către nefropatie diabetică, definită de proteinurie persistentă (L 300 mg/24 ore). Nefropatia diabetică a devenit astfel principala cauză a CRF în Europa. Supraviețuirea pacienților diabetici a fost îmbunătățită prin progresele în cardiologia intervențională, permițând astfel mai multor dintre aceștia să ajungă la stadiul de insuficiență renală cronică (CKD) în stadiul final. Acesta este motivul pentru care incidența pacienților diabetici tratați cu dializă s-a dublat în cincisprezece ani.

Controlul glicemiei este piatra de temelie a tratamentului pentru diabet. Studiile au arătat clar că controlul glicemic strict scade semnificativ riscul nefropatiei diabetice și încetinește progresia acesteia (DCCT-EDIC). 1 Studiul UKPDS, efectuat la peste 4000 de diabetici de tip 2, a demonstrat că efectul benefic al terapiei hipoglicemiante intensive asupra incidenței microalbuminuriei este independent de tipul de medicament antidiabetic utilizat (metformină, sulfoniluree sau insulină). Astfel, obiectivul terapeutic va fi obținerea unei valori a hemoglobinei glicate (HbA1C) de 7%, indiferent de medicamentul utilizat. 2 În prezent, Federația Internațională pentru Diabet (IDF) recomandă o valoare de 6,5%, atâta timp cât riscul de hipoglicemie este acceptabil. Cu toate acestea, odată ce CRF se instalează, alegerea medicamentelor antidiabetice orale ar trebui cântărită având în vedere acumularea metaboliților activi ai acestor medicamente, expunând pacientul la riscul de hipoglicemie severă sau alte efecte secundare. Acest articol propune să facă bilanțul caracteristicilor metabolismului glucozei în CRF și să discute diferitele opțiuni terapeutice disponibile în această situație.

Metabolismul glucozei în insuficiența renală cronică

Orice pacient cu CKD, diabetic sau nu, prezintă anomalii ale homeostaziei glucozei și ale metabolismului insulinei. Principalele anomalii observate sunt scăderea gluconeogenezei renale (de obicei 30% din gluconeogeneza totală), creșterea gluconeogenezei hepatice, creșterea rezistenței la insulină periferică, scăderea degradării insulinei în țesuturile periferice și, când filtrarea glomerulară (FG) este mai mică de 20 ml/min, scăderea clearance-ul insulinei. 4

În ciuda predominanței rezistenței la insulină la acești pacienți, un număr de pacienți cu insuficiență renală severă și/sau uremie prezintă hipoglicemie. În absența altor cauze (medicamente hipoglicemiante, sepsis, malnutriție, insulinom), aceste hipoglicemii se pot explica printr-o scădere a gluconeogenezei renale. 11

renală

Alegerea tratamentului medicamentos

Compendiul elvețian de medicamente oferă recomandări care sunt adesea descriptive, imprecise sau chiar contradictorii literaturii medicale, cu privire la utilizarea și limitarea antidiabeticelor orale în CRF. Foarte des, se propune ca decizia de a administra sau nu un medicament să se bazeze pe creatinină serică, un marker imprecis al funcției renale. Alți factori, cum ar fi comorbiditățile, starea nutrițională și respectarea slabă, pot limita, de asemenea, alegerea tratamentului. În total, practicantul nu are adesea sprijinul, informațiile sau infrastructura necesare pentru utilizarea antidiabeticelor, în special a medicamentelor orale, în cazul CRF.

În secțiunea de mai jos, sunt discutați diferiții agenți antidiabetici disponibili pe piață, vechi și noi, mecanismul lor de acțiune și farmacocinetica lor în CRF. Aceste informații nu pretind să răspundă tuturor lacunelor sau întrebărilor deschise din acest domeniu. Cu toate acestea, poate fi un ajutor util pentru practicantul care se confruntă adesea cu această problemă.

Secretarii de insulină

Sulfonilureele sunt molecule străvechi cunoscute din anii 1950 și utilizate pe scară largă în tratamentul diabetului de tip 2. Acestea acționează prin stimularea secreției de insulină pancreatică prin activarea canalelor de potasiu dependente de ATP. Acestea sunt puternic legate de proteinele plasmatice și metabolizate de ficat la mai mulți metaboliți, dintre care unii sunt activi și eliminați prin rinichi sau fecale. 12 Astfel, în cazul CRF, riscul de hipoglicemie este crescut în special cu sulfoniluree de primă generație precum clorpropamida sau tolbutamida. Este mai puțin cu a doua generație de sulfoniluree (glibenclamidă = gliburidă, glimepiridă, glipizidă, gliclazidă) al cărei timp de înjumătățire este mai scurt (7-14 ore). 4 Riscul de hipoglicemie indusă de sulfoniluree în CRF este legat în primul rând de acumularea de metaboliți activi. Este crescut de alți factori care contribuie, cum ar fi subnutriția, abuzul de alcool, disfuncția ficatului, insuficiența cardiacă, vârsta înaintată, precum și anumite interacțiuni medicamentoase (acid acetilsalicilic, sulfonamide, gemfibrozil, warfarină). 13