Insuficiența renală preterminală Profesor Dr.

Profesorul Dr. med. Klaus F. Kopp

Adresa URL a acestei pagini:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

pagina principala
Vita
Publicații
Munca stiintifica
presa
referinţă

CE FACI. Kopp
Spital chiar la Isar
Munchen

nomenclatură
Progresia bolii, rata de progresie
Fiziopatologie
Abordări terapeutice
Diuretice
Restricția proteinelor
Restricția fosfatului
Compensarea acidozei, diureza bicarbonatului
Sarcina cu bicarbonat plus diuretic cu buclă ca test
Rinichi chist congenital
Sindromul diabetic târziu
rezumat

Răspunsul la întrebarea cu privire la progresul insuficienței renale preterminale este deprimant de clar: insuficiența renală prematură duce inevitabil la insuficiență renală terminală, la uremie. Viața pacientului poate - în afară de transplant - să fie păstrată prin „terapia de substituție renală” foarte complexă, cum ar fi dializa hemo- sau peritoneală. Funcția excretorie a propriei perechi de organe vitale a rinichilor este apoi aproape stinsă. Conform „Registrului” Societății Europene de Dializă și Transplant (EDTA), procentele de boli renale menționate în tabelul 1 conduc la insuficiență renală terminală în partea noastră a lumii.

Distribuția grupurilor de boli arată unde există în prezent posibilități de prevenire și intervenție terapeutică; Mai mult, se poate observa că progresia de neoprit a insuficienței renale preterminale se bazează fiziopatologic pe un numitor comun.

nomenclatură

Cu valori ale creatininei mai mari de 1,2 mg/dl, o restricție a funcției renale devine vizibilă după ce a fost trecută așa-numita zonă „creatinină-orbă” de clearance-ul creatininei redus legat de vârstă. Intervalul creatininei serice cuprins între 2 și aproximativ 6 mg/dl, maxim 8 mg/dl, se numește retenție compensată, deoarece pacienții sunt încă subiectivi fără simptome, iar reținerea substanțelor urinare și acidoză metabolică sunt susținute de medicamente (de exemplu, diuretice, inhibitori ai ECA) ) și dieta sunt încă compensabile. De la un nivel de creatinină de 6 până la 8 mg/dl în continuare, termenul de insuficiență preterminală este adecvat. Fiecare creștere suplimentară a creatininei aduce cu sine simptome clinice precum oboseală, insomnie, „picioare neliniștite”, neliniște, mâncărime, precum și afecțiuni gastro-intestinale, pierderea poftei de mâncare sau vărsături, precum și edem și dureri de cap legate de hipertensiune. În această etapă cel târziu, trebuie efectuate măsurile pregătitoare pentru dializă, adică instalarea chirurgicală a accesului vaselor de sânge. Termenul „retenție decompensată” este un sinonim pentru stadiul de insuficiență pre-terminală avansată sau uremie incipientă cu niveluri de creatinină peste 10 mg/dl.

Progresia bolii, rata de progresie

Fiziopatologie

Fig. 1: Fiziopatologia insuficienței renale preterminale

Patogenetic, scleroza glomerulară este probabil cauzată de aceiași factori de creștere care cauzează inițial hiperplazia și hipertrofia glomerulului și creșterea mezangiului cu matricea. Reacția este în cele din urmă excesivă și provoacă activarea macrofagelor și a celulelor musculare netede în mezangiu cu proliferarea matricei, precum și modificările în care este implicată membrana bazală; își crește permselectivitatea, dar prin aceasta suferă daune structurale (Figura 1).

Același lucru se aplică inițierii și evoluției fibrozei interstițiale. Limfocitele stimulează fibroblastele să sintetizeze și să secrete colagen. Activarea limfocitelor are loc prin expresia antigenelor de suprafață ale celulelor tubulare deteriorate de boala de bază. Funcțional, aceste procese de adaptare determină în insuficiența renală preterminală pierderea capacității de concentrare, capacitatea de a se dilua și capacitatea de acidifiere a urinei. Consecințele acestui fapt sunt creșterea substanțelor urinare, retenția de apă sau edem și acidoză metabolică pronunțată. Printre numeroșii factori patogenetici care potentează reciproc progresul morții celulare și nefronice, acidoză metabolică renală este o cauză parțială importantă a morții celulare prin activarea complementului, printre altele.

Importanța deosebită a acidozei constă în faptul că în prezent este singurul factor care poate fi direct și ușor influențat și eliminat terapeutic. În primul rând, ar trebui să subliniem posibilitățile care decurg din acidoză neutralizantă. Proporția de „insuficiență renală acută” în insuficiența renală preterminală, care poate fi adesea recunoscută în histologie, este denumită succint în literatura anglo-saxonă drept „acută pe cronică”. Se recunoaște modificările tipice ca și în insuficiența renală acută: degajări largi ale tubului, epiteliu tubular aplatizat și parțial necrotic. În analogie cu posibilitatea evitării insuficienței renale acute cu ajutorul bicarbonatului, utilizând bicarbonatul pentru a compensa insuficiența renală acută, neutralizarea acidozei oferă o posibilitate neutilizată până acum de a influența progresia insuficienței renale preterminale. (Acest lucru va fi discutat în detaliu mai jos.)

Abordări terapeutice

Tratamentul hipertensiunii

Terapia hipertensiunii nefrogenice urmărește - în special în stadiile avansate ale insuficienței renale - în două moduri: În primul rând, presiunea sistemică sistolică și diastolică ridicată trebuie adusă în limita normală cât mai mult posibil. Motivele bune pentru aceasta pot fi derivate din indicațiile terapeutice pentru hipertensiune în general și nu necesită nicio explicație suplimentară aici. În al doilea rând, ar trebui redusă o presiune intraglomerulară posibil crescută, care este considerată responsabilă pentru o rată de filtrare glomerulară excesivă. Această presupunere provine din date din experimente pe animale, dar nu trebuie să fie adevărată pentru toate cazurile de hiperfiltrare detectabilă la om. Hiperfiltrarea este posibilă chiar și cu presiune intraglomerulară normală datorită permselectivității modificate a membranei bazale glomerulare.

Un mecanism dublu de acțiune, care îmbunătățește dinamica filtrării hidraulice, precum și permselectivitatea capilarelor glomerulare, este atribuit inhibitorilor ECA, precum și antagoniștilor de calciu. Concluzia pragmatică pentru practică este combinarea ambelor medicamente cu preferință pentru inhibitorii ECA.

Diuretice

Diureticele sunt de obicei indispensabile în stadiul insuficienței renale preterminale, dar sunt de obicei supradozate. Un indicator pentru acest lucru este apariția hiperuricemiei după administrarea unor doze mari de furosemid. Cu toate acestea, utilizarea diureticelor este de obicei inevitabilă pentru a crește volumul de urină de 24 de ore și pentru a controla presiunea volumului ridicat. Pentru a utiliza pe deplin efectul diureticelor de ansă, legea fiziopatologică descrisă de R. Pitts în 1948, care s-a dovedit și în profilaxia insuficienței renale acute, nu a fost încă epuizată. Este o problemă a faptului că nefronii permit ca o proporție mai mare de filtrat să treacă sub diureză bicarbonat decât în cazul în care, din cauza acidozei, este nevoie de reabsorbție a bicarbonatului.

Restricția proteinelor

Inițial, restricția dietetică a proteinelor a fost implementată cu intenția de a reduce cantitatea de substanțe urinare azotate. S-a arătat că acest lucru a încetinit rata de progres a insuficienței renale. Explicațiile fiziopatologice au fost dezvoltate folosind experimente pe animale. Acestea variază de la reducerea acumulării de lipide în matricea mezangiului și a membranei bazale până la activarea redusă a celulelor imune, efecte anti-sclerotice prin interferența cu formarea colagenului și proteoglicanului, până la efectele anti-proliferare în fibroza interstițială și procesele de coagulare intraglomerulară. Faptul că o restricție proteică la 0,4 - 0,8 g/kg greutate corporală reduce de fapt rata de progresie nu mai poate fi pus la îndoială.

Restricția fosfatului

Restricția fosfatului dietetic trebuie luată în considerare în același timp cu substituția de calciu care trebuie respectată în ceea ce privește secreția hormonului paratiroidian. Acest hiperparatiroidism secundar al insuficienței renale preterminale este un exemplu deosebit de bun al proceselor de adaptare menționate mai sus ale întregului organism care sunt puse în mișcare atunci când are loc o pierdere critică de nefron. Declanșatorul este hipocalcemia, pe de o parte, și retenția de fosfat, pe de altă parte, acidoză are un efect de potențare. Deoarece intoxicația cu aluminiu prin lianți de fosfat care conțin aluminiu a fost evitată recent din cauza disponibilității acetatului de calciu, a carbonatului de calciu și a altora, este posibilă o restricție eficientă a fosfatului cu aport simultan de calciu și o dietă cu conținut scăzut de fosfat. Echilibrul de calciu trebuie încă asigurat prin administrarea orală de 1,25- (OH) 2-D3. Rinichiul preterminal nu mai este capabil să furnizeze acest hormon în cantități suficiente și să își îndeplinească sarcina de organ endocrin.

Compensarea acidozei, diureza bicarbonatului

În cele din urmă, vor fi explicate opțiunile deja menționate de mai multe ori care stau în terapia cu acidoză. Baza pentru acest lucru este mecanismul de revărsare a mamiferelor pentru bicarbonat descris de R. Pitts. De îndată ce nivelul normal de bicarbonat din sânge este depășit (aproximativ 25 mmol/l), excesul de bicarbonat este excretat în urină. Aceasta înseamnă că cantitatea de filtrat care ar fi fost reabsorbită în nefron împreună cu bicarbonatul este disponibilă pentru excreție. Pentru ca diureza bicarbonatelor poliurice să apară efectiv, mecanismul de reabsorbție a sării comune în bucla distală trebuie blocat farmacologic; acest lucru este posibil cu ajutorul diureticelor de ansă. În combinația de supraîncărcare a bicarbonatului a organismului, împreună cu administrarea unui diuretic buclă, este posibil să se producă poliurie chiar și în rinichiul insuficient preterminal.

Pentru corectarea inițială a unei acidoze renale cronice pronunțate, adică pentru a completa deficitul de bicarbonat, sunt desigur inițial cantități mai mari de bicarbonat decât pentru terapia zilnică de întreținere ulterioară. Terapia de întreținere poate fi efectuată cu ușurință utilizând capsule de bicarbonat rezistente la acid gastric într-o doză de 3 ori 3 capsule/acelea sau mai mult, dacă este necesar. După administrarea unui diuretic buclă (furosemid, piretanid, acid etacrynic), pH-ul urinei trebuie să crească în mod clar la valori peste pH 7, lucru dovedit prin excreția de bicarbonat în urină. Corecția inițială pentru ridicarea nivelului de bicarbonat la un exces de bază (BE) de aproximativ +4 la +6 poate fi efectuată intravenos cu o singură perfuzie scurtă de 4,2% soluție de bicarbonat. Conformitatea pacientului cu respectarea permanentă a unei astfel de prescripții orale stă și cade cu posibilitatea de a face plauzibil ca aceasta să epuizeze una dintre ultimele posibilități de a obține o creștere eficientă a diurezei, cu care poate fi amânată programarea pentru dializă.

Poliuria dorită trebuie să obțină porțiuni orale de urină mai mari de 125 ml/h, adică mai mult de 3.000 ml/24 ore. Poliuria este necesară deoarece, datorită insuficienței de concentrație (izostenurie) a rinichilor, eliminarea suficientă a substanțelor urinare reținute este posibilă numai prin volumul de urină poliurică.

Sarcina cu bicarbonat plus diuretic cu buclă ca test

Pentru clinică, încărcarea sistemică a bicarbonatului cu administrarea consecutivă a unui diuretic de buclă poate servi ca un test clar și rapid dacă insuficiența renală preterminală poate fi compensată sau nu. După atingerea parametrilor țintă - sânge BE între +6 și +8 mmol/l și cu electroliți serici normali și certitudinea că pacientul nu este nici hipovolemic, nici circulator - nici valoarea pH-ului urinei nu se schimbă în alcalin, nici Dacă poliuria este în curs de desfășurare, acesta este semnul sigur că diureza adecvată nu mai poate fi realizată cu mijloace conservatoare. Această certitudine poate fi atinsă în decurs de 24 până la 48 de ore utilizând procedura descrisă și face inutile experimentele de terapie frustrante și potențial periculoase. Măsurile pregătitoare necesare pentru terapia de substituție renală sunt acum clar indicate. În schimb, o diureză indusă în acest mod poate evita o dializă posibil prematură. Cazurile de așa-numită rezistență diuretică se pot datora acidozei metabolice decompensate și pot fi astfel ușor de rupt.

Rinichi chist congenital

În primul rând, este important ca măsurile descrise mai sus pentru creșterea diurezei în boala renală chistică congenitală (boala renală polichistică a adulților) să accelereze creșterea chistului și, astfel, rata de progresie. Folosind exemplul acestei boli, o altă opțiune de prevenire care a devenit fezabilă cu ajutorul metodelor laparoscopice mai noi - cistotomia laparoscopică - va fi prezentată pe scurt. Experiența a arătat că, până când creatinina crește peste valoarea normală de 1 mg/dl, transformarea chistică a ambilor rinichi a progresat până acum, încât chisturile pot fi abordate laparoscopic. Există suficiente dovezi că creșterea progresivă a dimensiunii chisturilor multiple dăunează țesutului renal înconjurător prin atrofierea presiunii. Cistotomia laparoscopică, care elimină, de asemenea, necesitatea reumplerii chisturilor, ar putea reduce semnificativ proporția - în prezent 7% din toate insuficiențele renale care necesită dializă - în viitor.

Sindromul diabetic târziu

Diabeticii reprezintă cea mai mare proporție numerică de pacienți care se luptă pentru insuficiența renală în stadiul final - adică terapia de substituție renală. Pe baza statisticilor diabetologice, proporția diabeticilor se va dubla în următorii cinci până la zece ani, de la aproximativ 20% la cel puțin 40% în prezent de așteptat în rândul pacienților cu dializă. Aceasta înseamnă că numărul absolut de pacienți care necesită dializă va continua să crească semnificativ. Spre deosebire de pacienții cu dializă „normală”, la care trebuie compensată doar insuficiența renală, așa-numitul sindrom al diabetului târziu devine o sarcină medicală și socio-economică dificil de gestionat datorită multiplelor complicații vasculare, amputări, pierderea vederii, a bolii coronariene și altele.

rezumat

"Cursul natural" al preterminal Insuficiența renală este autonomă și inevitabil progresivă. Aceasta duce la o viteză aproximativ liniară constantă, dar individual diferită la Terminal Insuficiență renală.
Progresia este independentă de boala de bază (autonomă). Începe cu adaptarea funcțională și morfologică (poliurie, hiperfiltrare, hipertrofie nefronică), urmată de cicatrici, fibroză și scleroză.
În prezent nu se cunoaște o terapie preventivă cauzală pentru menținerea populației rămase de nefroni care funcționează încă. Întârzierea progresiei este posibilă printr-o combinație de abordări terapeutice disponibile. Cele mai importante dintre acestea sunt: restricția proteinelor dietetice, scăderea fosfatului, compensarea acidozei și diureza bicarbonat asistată de diuretic.
Decompresia renală chistică congenitală prin cistotomie laparoscopică va fi disponibilă în curând. Modulația citokinelor pentru prevenirea fibrozei și antagoniștii factorilor de „creștere” pentru prevenirea sclerozei sunt, de asemenea, în perspectivă.
Cu cât este început mai devreme, cu atât prevenirea nefroprotectoare protejează cu atât mai multe nefroni; are deja sens dintr-o valoare a creatininei de >> 1 mg/dl.

Articolul din „Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis” 6/92