Insulina și antidiabeticele orale cum să le combinați în ambulatoriu Revue Médicale
rezumat
Introducere
Diabetul de tip 2 (T2DM) se caracterizează prin rezistența la insulină și afectarea funcției endocrine a pancreasului. 1 În ciuda numeroaselor progrese realizate în înțelegerea diabetului, singura reflectare a clinicianului este declinul funcțional al celulelor beta pancreatice, creșterea glicemiei și a hemoglobinei glicate (HbA1c), sub tratament bine gestionat.
Clinicul care se ocupă de un pacient cu T2DM se confruntă în mod regulat cu situații în care pune la îndoială oportunitatea adaptării tratamentului. De fapt, hiperglicemia este în majoritatea cazurilor tranzitorie, asimptomatică și fără consecințe clinice imediate, în legătură cu o deviere a dietei, o boală intercurentă sau orice situație clinică care influențează necesarul de insulină. Când hiperglicemia este persistentă (glucoză în sânge> 15 mmol/L timp de 48 de ore sau mai mult) și simptomatică, trebuie să vă alarmați. Manifestările clinice clasice sunt poliuria, polidipsia, sete și scăderea în greutate. Ele trebuie privite ca alarmante. Recomandările (Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului și Asociația Americană a Diabetului) menționează severitatea hiperglicemiei, în special o valoare> 18,5 mmol/l și HbA1c> 11,5% ca alți indicatori ai insulinei. Acești trei indicatori (steaguri roșii) sunt critici, mai ales în cazul ingestiei recente de alimente sau băuturi cu zahăr, dar utile. În schimb, indicația pentru insulină este urgentă și strictă atunci când hiperglicemia este însoțită de o cetonemie semnificativă (> 1,2 mmol/l) care reflectă insulinopenia și sinteza corpurilor cetonice.
În absența unui tratament eficient pentru combaterea degradării funcției endocrine a pancreasului, cel al controlului metabolic rămâne inexorabil. Acest fapt, contraindicațiile legate de utilizarea antidiabeticelor și probabil prelungirea vieții pacienților contribuie la faptul că astăzi 25% dintre elvețienii care suferă de T2DM sunt tratați cu insulină.
Definiți rigurozitatea controlului glicemic
La inițierea tratamentului pentru diabet și în special cu insulină, obiectivele tratamentului trebuie definite și comunicate pacientului. În mod ideal, HbA1c ar trebui să fie mai mic de 7%, fără hipoglicemie, pentru a limita debutul și progresia complicațiilor micro și macrovasculare. 1 Cu toate acestea, abordarea individualizată de astăzi constituie piatra de temelie a gestionării diabetului și HbA1c țintă va fi crescută în cazul unui risc de hipoglicemie, vârstă avansată, tulburări cognitive sau comorbidități severe (insuficiență renală sau hepatică, alcoolism, leziuni cardiace, tulburari psihiatrice). 1,2 A fost aprobat în unanimitate de la publicarea rezultatelor dezamăgitoare privind mortalitatea cardiovasculară din mai multe studii de intervenție randomizată care au recomandat ținte pentru HbA1c aproape de normal (ACCORD, ADVANCE, VADT). Studiul ACCORD a constatat că pacienții cu HbA1c între 7 și 7,9% au avut mortalitate și hipoglicemie mai mici decât cei care au atins ținta (HbA1c 1,3