Interacțiuni farmacologice între alimente și agenții fitoterapeutici zm-online
Interacțiunile farmacocinetice și farmacodinamice dintre medicamente și alimente sunt adesea subestimate. Fitoterapeutica și suplimentele alimentare sunt relativ necunoscute ca potențiali diluanți ai sângelui, dar sunt cu siguranță relevante pentru stomatologie. Medicul dentist trebuie să fie conștient de aceste interacțiuni și efecte secundare pentru a avea succes în farmacoterapie și pentru a preveni deteriorarea sănătății pacientului.
Alimentele care conțin vitamina K, cum ar fi broccoli, pot avea o influență masivă asupra eficacității antagoniștilor vitaminei K. AdobeStock_kongsak
Interacțiunile dintre medicamente și alimente sunt considerabil mai complexe decât interacțiunile cunoscute între diferite medicamente [Smollich și Podlogar, 2016]. Prin urmare, este foarte dificil să se prevadă influențe relevante clinic [Gaschott și Stein, 2003]. Factorii care influențează interacțiunile dintre alimente și medicamente se referă la substanța activă, precum și la pacient și la dietă (Tabelul 1). Spectrul posibilelor interacțiuni cu alimentele variază de la ușoare întârzieri în absorbție până la pierderea eficacității și apariția efectelor secundare severe.
Tab. 1 | Sursa: Frank Halling [mod. bazat pe: Gaschott și Stein, 2003]
În timp ce interacțiunile medicament-medicament sunt relativ bine documentate, interacțiunile medicament-aliment sunt doar foarte limitate [Wisker, 2010]. În plus, interacțiunile potențiale sunt examinate în cea mai mare parte numai la pacienții tineri sănătoși, deși pacienții mai în vârstă sunt expuși în special unui risc semnificativ mai mare din cauza polifarmaciei în creștere. La urma urmei, aproape două treimi din persoanele cu vârsta peste 60 de ani din Germania suferă de cel puțin o boală cronică anterioară [Schröder, 2020], 45% dintre bărbați și 56% dintre femeile cu vârsta peste 65 de ani au probleme de sănătate în trei sau mai multe zone de boală [Moßhammer, 2016].
Interacțiuni farmacocinetice
Aceste interacțiuni se referă la eliberarea, absorbția, distribuția, metabolismul (biotransformare) și eliminarea substanțelor active. Compoziția alimentelor și timpul în care este consumat influențează în principal eliberarea și absorbția și, în unele cazuri, și metabolismul medicamentelor. Acest lucru se întâmplă în special prin următoarele efecte:
- Întârziere în golirea gastrică
- Creșterea pH-ului sucului gastric
- Formarea complexă și efectele de adsorbție
- Influența proteinelor de transport
- creșterea secreției biliare
Golirea gastrică întârziată din cauza motilității gastrice reduse la alimentele ingerate are cea mai mare influență asupra absorbției [Frömming, 1981]. Comparativ cu consumul pe stomacul gol, „efectul alimentar negativ” atunci când luați un medicament cu o masă poate duce, de asemenea, la o încetinire a inundației ingredientului activ și la o aplatizare a curbei nivelului plasmatic [Smollich și Podlogar, 2016] (Figura 1 ). Aceste efecte sunt deosebit de pronunțate în cazul alimentelor bogate în grăsimi, fierbinți și grosiere [Frömming, 1981; Gaschott și Stein, 2003].
Fig. 1: Cursul concentrației plasmatice a unei substanțe medicamentoase (C) atunci când este luat pe stomacul gol și când este luat în timpul mesei | Frank Halling
Într-un studiu realizat de Divoll și colab. Pentru analgezicul paracetamol (acetaminofen), s-a demonstrat că concentrația plasmatică maximă a fost semnificativ mai mare atunci când a fost luată pe stomacul gol și a atins mai repede decât după micul dejun [Divoll și colab., 1982]. Acest efect s-a produs indiferent de vârstă.
Desigur, administrarea de analgezice acide (de exemplu, ibuprofen, acid acetilsalicilic) pe stomacul gol duce, de asemenea, la o absorbție mai rapidă și la un debut accelerat al acțiunii, dar cu aceste ingrediente active există un risc crescut de iritație gastro-intestinală a membranei mucoase și chiar sângerări [Verspohl, 2002; Wisker, 2010]. Dacă stomacul este plin, se recomandă picături, sucuri sau tablete efervescente, deoarece acestea trec conținutul stomacului în pilor și în intestinul subțire, care este activ pentru absorbție [Verspohl, 2002; Vineri Ziegler, 2015]. Absorbția în cea mai mare măsură mai bună a picăturilor în comparație cu comprimatele este evidentă cu metamizol. Într-un studiu clinic, nivelul de salivă după administrarea orală de 1 g metamizol (sub formă de picături sau tablete) la 20 de minute după ingestie a fost de două ori mai mare pentru picături decât pentru tablete [Rohdewald, 1983] (Figura 2).
Fig. 2: Nivelul de salivă atunci când 1g metamizol este luat sub formă de picături și tablete | Sursa: Frank Halling mod. conform [Rohdewald, 1983]
Majoritatea antibioticelor se recomandă administrarea cu lichide suficiente cu aproximativ o oră înainte de masă. Acest lucru duce la timpi de contact mai scurți pentru substanțele medicamentoase acid-labile cu suc gastric și timpi de retenție mai scurți în intestin, astfel încât diareea, un semn al afectării florei intestinale, apare mai rar. În plus, există vârfuri ridicate ale nivelului sanguin, care afectează, de asemenea, agenții patogeni mai puțin sensibili, care au o concentrație minimă inhibitoare mai mare [Verspohl, 2002]. Cu toate acestea, producătorii recomandă administrarea de amoxicilină la mese. Având în vedere acest lucru, evitarea efectelor secundare (greață, vărsături) are prioritate față de posibila reducere a biodisponibilității [Verspohl, 2002]. O prezentare generală a instrucțiunilor de administrare a produselor farmaceutice relevante pentru stomatologie este prezentată în Tabelul 2.
Tab. 2 | Sursa: Frank Halling
Conform instrucțiunilor de utilizare, formele de dozare orale solide (de exemplu, tablete, capsule) trebuie luate aproape întotdeauna cu aproximativ 150 până la 200 ml de lichid, de preferință apă de la robinet, cu partea superioară a corpului cât mai verticală posibil [N. N., 1997]. Cu toate acestea, nu este neobișnuit ca pacienții, din comoditate sau ignoranță, să nu ia aceste forme de dozare cu o cantitate suficientă de lichid. Se estimează că această problemă apare în aproximativ 20 la sută din consumul de droguri pe cale orală [Washington, 2001]. Aportul insuficient de lichide în timpul aportului poate duce la ulcerații grave ale mucoasei esofagiene, în special cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene precum ibuprofenul, dar și cu tetracicline, peniciline și bifosfonați și poate întârzia debutul acțiunii [Jaspersen, 2000; Smollich și Podlogar, 2016].
Cantități mai mari de lichid nu numai că stimulează golirea gastrică, dar conduc și la o solubilitate mai bună a multor produse farmaceutice și accelerează absorbția medicamentelor atunci când sunt luate pe stomacul gol [Verspohl, 2002]. Într-un studiu clinic, concentrația plasmatică medie de amoxicilină la subiecții de post după administrarea capsulelor de amoxicilină cu 25 ml și cu 250 ml apă a fost măsurată în timp [Welling, 1977]. S-a putut arăta că concentrațiile serice de amoxicilină cu cantitatea mai mare de apă au fost semnificativ mai mari decât cele cu cantitatea mai mică de apă la fiecare punct de măsurare. În cele din urmă, acest lucru duce la un debut mai rapid al acțiunii și la o eficiență antibacteriană mai mare.
În general, apa nu este o problemă ca lichid de ingestie indiferent. În niciun caz nu trebuie administrate antibiotice instabile cu acidul, cum ar fi ampicilina sau eritromicina, cu sucuri de fructe [N. N., 1997].
O altă cauză a absorbției scăzute este formarea complexelor dificil de absorbit de ioni de calciu (de exemplu în lapte și produse lactate, în sucuri de fructe îmbogățite cu calciu și în unele ape minerale bogate în calciu) cu inhibitori de girază (de exemplu ciprofloxacină) sau tetracicline (doxiciclină, minociclină) [ Verspohl, 2002]. Ca rezultat, biodisponibilitatea și, astfel, eficacitatea antimicrobiană se deteriorează, cu ciprofloxacină cu aproximativ 30 la sută [Neuvonen, 1991]. Prin urmare, aceste antibiotice nu trebuie luate cu apă minerală, ci întotdeauna cu apă de la robinet și intervalul de timp până la alimentele bogate în calciu ar trebui să fie de cel puțin două ore [Harder, 1997].
Interacțiuni farmacodinamice
Interacțiunile farmacodinamice se caracterizează printr-o modificare a efectului sau a efectului secundar, fără a conduce însă la o schimbare semnificativă a nivelului plasmatic. Acestea pot apărea atunci când substanțele medicinale și componentele alimentare își consolidează sau slăbesc efectul prin interacțiuni asupra unui receptor, asupra unui organ de succes sau în circuite de control fiziologic. Acestea apar rar în timpul alimentelor, dar uneori sunt extrem de relevante pentru stomatologie (de exemplu, în ceea ce privește medicamentele pe bază de plante și anticoagulantele).
În acest context, ar trebui menționate în special alimentele care conțin vitamina K, cum ar fi salata verde, spanacul, broccoli și diferite tipuri de varză. Puteți avea o influență masivă asupra efectului așa-numiților antagoniști ai vitaminei K (Phenprocoumon - Marcumar®, Warfarina - Coumadin®). Vitamina K este implicată în transformarea factorilor de coagulare II, VII, IX, X în formele lor coagulante. Antagoniștii vitaminei K inhibă carboxilarea dependentă de vitamina K a precursorilor factorilor de coagulare. Astfel, cu un consum redus de alimente care conțin vitamina K (de exemplu prin schimbarea obiceiurilor alimentare), efectul anti-coagulant al antagoniștilor vitaminei K poate fi crescut. Este posibilă o creștere a anticoagulării cu un risc crescut de sângerare.
Alcoolul (etanolul) poate avea un efect de durată asupra farmacocineticii și dinamicii unei mari varietăți de medicamente. Deoarece istoricul pacienților afectați de multe ori nu indică corect tipul și amploarea consumului regulat de alcool, nu pot fi anticipate interacțiuni corespunzătoare la începutul terapiei [Smollich și Podlogar, 2016]. Comunicarea orientată spre pacient este de o importanță crucială pentru medicul dentist de aici.
La nivel farmacocinetic, hepatotoxicitatea crescută a paracetamolului trebuie menționată în special, întrucât un metabolit hepatotoxic al paracetamolului se formează din ce în ce mai mult și încetinește în disfuncția hepatică din cauza consumului cronic de alcool [Smollich și Podlogar, 2016]. Farmacodinamic, trebuie menționată interacțiunea relevantă clinic a alcoolului cu agenți sedanți. În stomatologie, întărirea aditivă a sedării se referă în principal la codeină, care este conținută în unele combinații analgezice populare (de exemplu, Dolomo®, Paracetamol comp.®). Atunci când se combină alcoolul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS, de exemplu ibuprofen), este necesară o precauție deosebită, deoarece riscul de sângerare gastro-intestinală poate crește dramatic [Kaufman, 1999]. Cu terapia anticoagulantă simultană, sunt de așteptat interacțiuni dificil de prezis [Smollich și Podlogar, 2016].
Suplimentele fitoterapeutice și nutriționale
Suplimentele alimentare se numără printre alimente. Acestea sunt destinate să completeze dieta normală, de exemplu pentru a asigura o aprovizionare optimă și pentru a evita o deficiență. Componentele tipice ale produselor sunt vitaminele, mineralele, aminoacizii, acizii grași, extractele din plante și probioticele. Suplimentele alimentare nu sunt medicamente, dar în practică există diferite puncte de contact. Cu toate acestea, producătorii de alimente nu sunt obligați să furnizeze informații despre contraindicații, efecte secundare și interacțiunile cu medicamentele. Cu toate acestea, informațiile voluntare sunt posibile și ar trebui utilizate și de producători, dacă este posibil.
Din punct de vedere dentar, suplimentele alimentare și agenții fitoterapeutici care au un impact direct asupra planificării noastre de tratament sunt deosebit de interesante. În primul rând, trebuie menționate medicamentele pe bază de plante care au un efect asupra coagulării sângelui. Într-un sondaj publicat în 2015, aproape 35% dintre adulții americani au raportat că au luat în mod regulat suplimente pe bază de plante [Rashrash, 2017]. Cu toate acestea, în mai mult de 70% din cazuri, acești agenți au rămas inițial nedetectați când a fost luată anamneza [Kaye, 2000]. Mai mult de 70% dintre pacienții care iau suplimente alimentare pe bază de plante nu știu nimic despre posibilele efecte secundare și nu informează medicul cu privire la aport [Kaye, 2000].
Într-o revizuire actuală a importanței medicamentelor pe bază de plante pentru stomatologie, agenții fitoterapeutici au fost împărțiți în patru grupe în funcție de efectul lor principal asupra coagulării sângelui [Abebe, 2019] (Tabelul 3):
1. Inhibarea agregării plachetare
2. Anticoagulare
3. Inhibarea agregării plachetare și a anticoagulării
4. efect complex
Tab. 3 | Sursa: Frank Halling
În general, datele din studiile științifice cu privire la medicamentele pe bază de plante (agenți fitoterapeutici) sunt inadecvate în comparație cu preparatele chimice numai pe bază de prescripție medicală [Behr, 2011]. Literatura de specialitate arată că majoritatea datelor privind agenții fitoterapeutici pentru diluarea sângelui se bazează pe experimente in vitro, studii pe animale și rapoarte individuale de caz [Abebe, 2019]. Cu toate acestea, multe dintre aceste preparate în combinație cu medicamente „convenționale” pot duce la efecte secundare grave [Abebe, 2019; Behr 2011; Ernst, 1999; Kaye, 2000]. Fructele de goji, de exemplu, cresc probabil efectul anticoagulant al antagoniștilor de vitamina K. În acest context au fost raportate complicații sângerătoare periculoase în diferite rapoarte de caz [Smollich și Podlogar, 2016]. Medicii și stomatologii au datoria de a întreba despre aceste preparate, mai ales înainte de intervențiile chirurgicale. Dacă se ia un preparat din Tabelul 3, acesta trebuie întrerupt preoperator.