Ischemie mezenterică acută; FMC-HGE

Abrevieri

IMA: ischemie mezenterică acută, IMC: ischemie mezenterică cronică, IMA: artera mezenterică superioară, IMA: artera mezenterică inferioară, TC: trunchi celiac, SIRS: sindrom de răspuns inflamator sistemic, SHI: sindrom de hipoperfuzie intestinală.

Din ischemia mezenterică, numai infarctul este forma cunoscută în general clinicienilor; in orice caz, a luispectrul clinic și fiziopatologic este larg și prognosticul său este slab. Ischemia mezenterică este una dintre cele mai severe și probabil cele mai nerecunoscute urgențe abdominale. Lucrările recente au oferit o mai bună înțelegere a fiziopatologiei perfuziei și ischemiei intestinale, de la ocluzia vasculară până la dezvoltarea necrozei, sugerând că fiecare dintre mecanismele implicate ar trebui să fie recunoscut și tratat în mod specific. Pe baza recomandărilor existente, a cunoașterii fiziopatologiei ischemiei intestinale și a experienței noastre, a fost dezvoltată o nouă strategie de management, cu dublul obiectiv de a evita moartea pacientului, dar și rezecția intestinală.

Colita ischemică stângă, corespunzătoare ischemiei pe teritoriul arterei mezenterice inferioare, are un diagnostic, management și prognostic diferit de ischemia mezenterică acută și nu va fi tratată aici.

Anatomie și fiziopatologie

Anatomia vasculaturii splanchnomesenterice

Cele 3 artere digestive principale, ramurile anterioare ale aortei sunt, de sus în jos (Figura 1):

  • Trunchiul celiac (TC) care furnizează ficatul, stomacul, blocul duodenopancreatic, primii câțiva centimetri ai jejunului și splinei.
  • Artera mezenterică superioară (MSA) care alimentează întregul intestin subțire, valva ileocecală și colonul drept.
  • Artera mezenterică inferioară (MAI) care alimentează colonul din unghiul drept până la balama rectosigmoidă

Există multe variații anatomice și colaterale importante pentru a proteja tractul digestiv de ischemie. Rețineți că rectul inferior primește sânge din arterele hemoroidale inferioare și medii, ramuri ale arterei iliace interne. În ceea ce privește microcirculația, trebuie știut că arteriolele sunt conectate la o rețea intensă de capilare și venule și că la nivel mucos, fiecare vilozitate intestinală conține o arteriolă centrală care o traversează până la vârful său și se împarte în rețea capilară. Vârful vilozităților este cel mai sensibil la ischemie. În ceea ce privește revenirea venoasă, vena mezenterică inferioară se alătură venei splenice și întregul fuzionează spre vena mezenterică superioară pentru a se forma trunchiul poartă. (figura 2):

acută

Fiziopatologia AMI

Ischemia mezenterică este rezultatul unei întreruperi sau scăderi a fluxului sanguin splanchno-mezenteric. Poate fi arterial sau venos, acut sau cronic, ocluziv sau neocluziv.
Ischemia mezenterică are o fiziopatologie în mai multe etape care explică evoluția sa clinică inexorabilă fără tratament, de la dureri abdominale acute până la necroză intestinală extinsă, insuficiență de organ și moarte.

Pragul critic de livrare a oxigenului

Când fluxul sanguin către destinația digestivă scade sub 50% din debitul bazal (pragul critic de eliberare a O2), celulele mucoasei și submucoasei trec la glicoliză anaerobă ducând la producerea de lactate. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor de ischemie splanchnică, nivelurile de lactat arterial vor rămâne normale, în ciuda creșterii producției de lactat de către intestin. Această disociere se datorează de fapt capacităților hepatice ale metabolismului lactatului. Astfel, acidoză lactică sistemică, un semn clasic al severității IMA, este un fenomen tardiv, indicând ischemie severă, transmurală și adesea necrotică a intestinului (1).