L; Endoscopie cu ultrasunete intervențională, excluzând drenajul colecțiilor ce loc în 2019; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Descrieți indicațiile, rezultatele și complicațiile căilor biliare ghidate de EE
  • Descrieți indicațiile, rezultatele și complicațiile tehnicilor de distrugere a tumorii ghidate de EE, cum ar fi alcoolul și radiofrecvența
  • Descrieți noi abordări terapeutice ghidate de EE, cum ar fi tratamentul varicelor gastrice și anastomozelor gastro-jejunale

Testează-te

Cele 5 puncte tari

  1. Drenajul biliar sub ultrasunete endoscopică este acum cea mai bună opțiune în caz de eșec endoscopic retrograd.
  2. Drenajul biliar în endoscopie trebuie preferat drenajului percutanat (mai puține complicații și mai puține re-operații).
  3. Coledoco-duodenostomia sub EE și hepaticogastrostomia sub EE sunt echivalente din punct de vedere al succesului clinic și al complicațiilor.
  4. Radiofrecvența ghidată de EE pare a fi o opțiune terapeutică foarte promițătoare pentru tratamentul tumorilor endocrine secretoare și nesecretante ale pancreasului.
  5. Tratamentul varicelor gastrice fundale prin injectarea de colaci și clei sub EE face posibilă limitarea riscului de embolie vasculară cu aceeași eficacitate ca și tratamentul endoscopic.

Introducere

Ecografia endoscopică (EE) a permis o mai bună identificare a extensiei parietale și a ganglionilor limfatici a tumorilor tractului digestiv și a sferei bilio-pancreatice.

Cu toate acestea, EE nu poate distinge natura benignă sau malignă a ganglionilor limfatici de masele pancreatice sau de compresiile extrinseci ale tractului digestiv.

Dezvoltarea în ultimii 25 de ani a EE liniare a făcut posibilă efectuarea de biopsii ghidate ale acestui tip de leziune.

În același timp, biopsia ghidată de EE a fost primul pas în dezvoltarea EE intervențională. Această dezvoltare a fost posibilă datorită apariției ecoendoscoapelor terapeutice cu un canal mare de lucru.

Indicațiile, rezultatele și complicațiile drenajului biliar ghidat de EE

Plasarea protezei biliare endoscopice este cea mai comună metodă de tratare a icterului obstructiv, cel mai adesea de origine malignă. Dar în 3 până la 12% din cazuri, cateterizarea selectivă a papilei majore este învinsă, în special din cauza obstrucției duodenale sau a intervenției chirurgicale anterioare (2/3 gastrectomie, duodeno-pancreatectomie cefalică). Apoi trebuie oferit tratament chirurgical sau drenaj biliar percutanat. Acest lucru necesită conducte biliare intrahepatice dilatate și este însoțit de o rată de complicații de 20 până la 30%, dintre care cele mai frecvente sunt coleperitoneul și/sau hemoperitoneul. Chirurgia paliativă pentru drenarea căilor biliare a asociat rate de morbiditate și mortalitate de aproximativ 35 până la 50% și respectiv 10 până la 15%. Noi tehnici de drenaj biliar care utilizează endoscopie pot fi oferite acum ca o alternativă la drenajul percutanat și chirurgia paliativă.

Acest drenaj al căilor biliare prin ultrasunete endoscopică se bazează pe tehnica puncției „echguided” (1-6) a căii biliare principale sau a canalului hepatic stâng (segmentul II sau III).

Drenajul biliar sub ultrasunete endoscopică poate utiliza mai multe modalități, fie tehnica de numire (combinată cu un ERCP), fie drenajul transgastric direct al canalelor intrhepatice stângi (HG hepatico-gastrostomie) sau pe calea trans-duodenală a canalului hepatic comun (CD) coledoco-duodenostomie) (7-30).

Primele căi

Pacientul este de obicei plasat în decubit dorsal, este necesară anestezie generală cu intubație traheală. Trebuie utilizat un endoscop liniar cu ultrasunete terapeutic cu un canal mare de lucru (3,7, 3,8 sau 4,0 mm) și drenajul se efectuează sub triplă ghidare, endoscopică, ultrasonografică și fluoroscopică.

Sunt posibile mai multe căi ale căilor biliare. Primul este calea suprapapilară sub genu superius. La acest nivel, puncția canalului biliar comun dilatat nu este periculoasă, deoarece există între conducta biliară principală și peretele duodenal al parenchimului pancreatic, reducând foarte mult riscul scurgerii biliare. Dar această cale este rareori posibilă, deoarece foarte des, în special în cazurile de cancer pancreatic, dilatarea căii biliare comune este vizibilă doar pe calea transbulbară.

A doua cale este ruta transbulbară, în acest moment puncția căii biliare comune este în general ușoară, dar riscul de colerperitoneu este mai mare deoarece nu există o structură interpusă între conducta biliară principală și peretele bulbar.

A treia abordare este puncția canalului hepatic stâng la nivelul segmentului II sau III, este abordarea electivă în caz de invazie tumorală a duodenului și a regiunii papilare sau în caz de alterare a anatomiei (istoricul chirurgiei gastrice sau duodeno-pancreatectomie sau anastomoză hepatico-jejunală). Riscul de coléperitoneu este mai mic deoarece partea inferioară a ficatului stâng este unită cu curbura gastrică mai mică prin omentul mai mic, totuși această cale rămâne inițial contraindicată în cazurile de ascită semnificativă.

Material și tehnică

Prima parte a drenajului este doar „endoscopică”. Canalele biliare comune sau canalele biliare intrahepatice din segmentul II sau III sunt perforate cu un ac de 19 G (ac pentru un endoscop). Când acul este poziționat în conducta biliară, aspirarea atentă a bilei cu o seringă de 5 ml va verifica poziția corectă a acului înainte de a injecta agentul de contrast. Odată ce s-a realizat opacificarea conductelor biliare, se introduce un fir de ghidare hidrofil de 0,035 sau 0,025 inch. Când firul de ghidare este înfășurat pe scară largă în canalele biliare sau dacă a trecut de stenoză și este poziționat la nivelul duodenului, este posibil să se creeze o anastomoză între stomac și canalele biliare utilizând un 6 cistotom francez. Endoflex Cie Voerde, Germania). Cistotomul este apoi îndepărtat și în acest moment sunt posibile 2 opțiuni în funcție de locul puncției.