Lactat și cetoacidoză în timpul tratamentului cu metformină și dapagliflozin
Autori
rezumat
Raport de caz al unei paciente de 65 de ani, cu diabet zaharat de tip 2, care suferea de lactat și cetoacidoză și a murit în timp ce era tratată cu metformină și dapagliflozină.
Abstract
Raport de caz al unei paciente de 65 de ani, cu diabet zaharat de tip 2, care a suferit acidoză lactică fatală sub tratament cu metformină și dapaglifozină.
Metformina este aprobată pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, în special la pacienții supraponderali la care doar dieta și exercițiile fizice nu au reușit să controleze adecvat nivelul zahărului din sânge. Poate fi utilizat la adulți ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente antidiabetice (inclusiv insulină). Metformina poate fi utilizată ca monoterapie sau în asociere cu insulină la copii cu vârsta de peste 10 ani și adolescenți (1). Metformina este considerată medicamentul ales pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (2). Scade glicemia îmbunătățind utilizarea periferică a glucozei și scăzând gluconeogeneza hepatică și glicogenoliza. De asemenea, întârzie absorbția intestinală a glucozei (1).
Dapagliflozin este un inhibitor selectiv și reversibil al cotransportorului de sodiu-glucoză SGLT-2 în rinichi. Acesta își desfășoară efectul de scădere a zahărului din sânge prin blocarea reabsorbției glucozei în rinichi. Acest mecanism duce la o excreție crescută de glucoză cu urină. În plus față de glucozurie, aceasta poate duce și la poliurie, ceea ce duce la hemoconcentrare cu o creștere a hematocritului cu o medie de 2,3% (3; 4). Dapagliflozin ca monopreparare este disponibil în Germania din 2012 și într-o combinație fixă cu metformină din 2014. Este aprobat pentru tratamentul adulților cu diabet zaharat de tip 2 atunci când dieta și exercițiile fizice singure nu controlează în mod adecvat glicemia. Poate fi utilizat în monoterapie dacă metformina este intolerantă și în combinație cu alte medicamente care scad glicemia (inclusiv insulina) dacă aceste medicamente nu controlează în mod adecvat glicemia (3; 4).
AkdÄ a fost informat despre cazul unei paciente de 65 de ani, cu diabet zaharat de tip 2, care suferea de lactat și cetoacidoză sub tratament combinat cu metformină și dapagliflozin. Pacientul a fost tratat cu insulină (insulină glargină 26 UI s.c. pe zi, insulină lispro în funcție de zahărul din sânge), precum și cu metformină 2000 mg/zi timp de cinci luni și cu dapagliflozină 10 mg/zi timp de două luni bune. Ea a trebuit să urineze frecvent de când a luat dapagliflozin. Alte afecțiuni preexistente au fost hipertensiunea arterială și hiperlipidemia. Creatinina serică cu opt luni înainte de internare a fost de 0,88 mg/dl, corespunzând unui eGFR de 65 ml/min/1,73 m2 (formula MDRD). Informații privind proteinuria/albuminuria nu sunt disponibile. A luat candesartan, bisoprolol și amlodipină ca co-medicamente.
Pacientul a fost dus la camera de urgență într-o stare somnolentă după ce a suferit cu disconfort abdominal și greață în ziua precedentă. La internare, pacientul a fost desecat și respirația Kussmaul a fost evidentă. Producția de urină în primele douăsprezece ore după internare a fluctuat între 100 și 300 ml/h. În laborator a existat o acidoză pronunțată (pH 6,78) cu o concentrație de lactat din sânge de 6,4 mmol/l (în timpul cursului maxim 9,4; interval de referință: 0,5-2,2). Glicemia a fost de 406 mg/dl, creatinina serică 1,67 mg/dl. Glucoza și corpurile cetonice au fost detectabile în urină. La internare a existat și leucocitoză (21,1 mii/µl). Se poate presupune că starea somnolentă de conștiință a condus deja la aportul redus de lichide înainte de spitalizare și că glucozuria și poliuria au avut insuficiență renală acută prerenală. Nu au existat dovezi de șoc cardiogen, ischemie intestinală, sepsis, hipoxemie sau insuficiență hepatică ca cauză a acidozei. Diagnosticul de acidoză lactică indusă de metformină a fost pus și pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. Nivelurile de metformină nu au fost determinate.
Terapeutic, volumul a fost substituit, s-au administrat catecolamine și bicarbonat, urmate de trometamol. A urmat dializa și ulterior hemofiltrarea continuă. În caz de epuizare respiratorie, pacientul trebuia intubat. În ciuda eforturilor de terapie intensivă, starea pacientului nu a reușit să se stabilizeze. A murit la aproximativ 44 de ore de la internare.
concluzie pentru practică
Deși este cunoscut riscul de acidoză lactică cu metformină, nu există până acum dovezi clare că dapagliflozinul poate provoca, de asemenea, acidoză lactică. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri de cetoacidoze asociate cu inhibitori SGLT-2. Poliuria, mediată de inhibitori SGLT-2, cu insuficiență renală prerenală ulterioară, ar putea promova apariția acidozei lactice asociate metforminei. Orice formă de metformină nu mai trebuie luată în cazul unei boli grave și/sau dacă consumul de alimente și lichide este sever restricționat. În aceste cazuri, trebuie luată în considerare și posibilitatea insuficienței renale prerenale din cauza diurezei osmotice de către un inhibitor SGLT-2. Luarea împreună a metforminei și a inhibitorilor SGLT-2 poate crește riscul de a dezvolta lactat metabolic mixt și cetoacidoză. Cazurile suspecte de efecte secundare trebuie raportate comisiei de medicamente din profesia medicală germană (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html).
Conflicte de interes
Un conflict de interese este identificat prin U. Köberle negat. A. Daul a primit onorarii personale pentru prelegeri de la Fresenius Kabi, B. Braun și Roche.
literatură
1. Merck Serono: Informații despre produs „Glucophage 500 mg/850 mg/1000 mg comprimate filmate”. Începând din ianuarie 2017.
2. Ghid național de îngrijire „Terapia diabetului de tip 2”, versiune lungă: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 1 ediție, versiunea 4; ÄZQ, august 2013. Ultima modificare: noiembrie 2014.
3. Astra Zeneca GmbH: Informații tehnice "Forxiga® 5 mg comprimate filmate; Forxiga® 10 mg comprimate filmate". Stare: aprilie 2017.
4. AstraZeneca GmbH: Informații tehnice "Xigduo® 5 mg/850 mg comprimate filmate; Xigduo® 5 mg/1000 mg comprimate filmate". Stare: aprilie 2017.
5. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM și colab.: Acumularea de metformină: acidoză lactică și niveluri ridicate de metformină plasmatică într-o serie retrospectivă de cazuri de 66 de pacienți tratați cu cronică. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52: 129-135.
6. Daul K, Kribben A, Daul A: [P012] Semnificația metforminei ca factor cauzal în acidoză lactică asociată cu metformina. Consecințe pentru diagnostic, terapie și prevenire. Internist (Berlin) 2016; 57 (Supliment. 1): S12-13.
7. Cohen RD, Woods HF: Aspecte clinice și biochimice ale acidozei lactice. Oxford, Londra, Edinburgh, Melbourn: Blackwell Scientific Publications, 1976.
8. Protti A, Fortunato F, Monti M și colab.: Supradozajul cu metformină, dar nu acidoză lactică în sine, inhibă consumul de oxigen la porci. Crit Care 2012; 16: R75.
9. Renda F, Mura P, Finco G și colab.: Acidoză lactică asociată cu metformină care necesită spitalizare. Un sondaj național de 10 ani și o revizuire sistematică a literaturii. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 Supliment 1: 45-49.
10. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Risc de acidoză lactică fatală și non-fatală cu utilizarea metforminei în diabetul zaharat de tip 2. Cochrane Database Syst Rev 2010; Numărul 4: CD002967.
11. Kajbaf F, Lalau JD: Criteriile pentru acidoză lactică asociată cu metformina: calitatea raportării într-o bază de date de farmacovigilență mare. Diabet Med 2013; 30: 345-348.
12. van Berlo-van de Laar IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ: acidoză lactică asociată cu metformina: incidență și corelație clinică cu măsurătorile concentrației serice de metformină. J Clin Pharm Ther 2011; 36: 376-382.
13. Peters AL, Buschur EO, Buse JB și colab.: Cetoacidoză diabetică eglicemică: o potențială complicație a tratamentului cu inhibarea cotransportorului de sodiu-glucoză 2. Diabetes Care 2015; 38: 1687-1693.
14. AstraZeneca GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH: Scrisoare informativă Risc de cetoacidoză diabetică în timpul tratamentului cu inhibitori SGLT2 (Invokana® (canagliflozin), Vokanamet® (canagliflozin/metformin), Forxiga® (dapagliflozin), Xigduo® (dapagliflozin/metformin), Jardiance® (empagliflozin), Synjardy® (empagliflozin/metformin)). Scrisoare informativă din 9 iulie 2015.
15. Candelario N, Wykretowicz J: DKA care nu a fost: un caz de cetoacidoză diabetică euglicemică datorată empagliflozinei. Rapoarte de caz Oxf Med 2016; 2016: 144-146.
16. Gelaye A, Haidar A, Kassab C și colab.: Cetoacidoză severă asociată cu canagliflozin (Invokana): o problemă de siguranță. Case Rep Crit Care 2016; 2016: 1656182.
17. Bader N, Mirza L: cetoacidoză diabetică Euglicemică la o femeie de 27 de ani, cu diabet zaharat de tip 1, tratată cu inhibitor de sodiu-glucoză cotransporter-2 (SGLT2), canagliflozin. Pak J Med Sci 2016; 32: 786-788.
18. Burke KR, Schumacher CA, Harpe SE: inhibitori SGLT2: o revizuire sistematică a cetoacidozei diabetice și a factorilor de risc asociați în literatura primară. Farmacoterapie 2017; 37: 187-194.
19. Pujara S, Ioachimescu A: Cetoza prelungită la un pacient cu cetoacidoză diabetică euglicemică secundară dapagliflozinei. J Investig Med High Impact Case Rep 2017; 5: 2324709617710040.
20. Institutul Federal pentru Droguri și Dispozitive Medicale (BfArM): Baza de date a efectelor nedorite ale medicamentelor: www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html.
21. Freichel M, Mengel K: Antidiabetice. În: Schwabe U, Paffrath D (ed.). Ordonanța privind drogurile Raport 2016. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2016; 301-318.