Leziuni cu risc de infecție Ce trebuie făcut după mușcătură

Stranzinger, Johanna; Wunderle, Werner; Nienhaus, Albert; Kaiser, Beate; Steinmann, Juliane; Polywka, Susanne

Pentru a standardiza îngrijirea ulterioară a rănilor înjunghiate și a tăieturilor cu material infecțios, asociația profesională pentru serviciile de sănătate și asistență socială, precum și diferite companii de asigurări de accident, au formulat acum recomandări comune.

Ca rezultat al unei game largi de eforturi de prevenire, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C și infecțiile cu HIV legate de muncă au scăzut cu 78% între 2007 și 2015 (1). Cu toate acestea, în aceeași perioadă, leziunile înregistrate cu acul (INS) au crescut cu 36,5%. Cele mai multe dintre acestea au fost cazuri neraportabile. Incapacitatea de muncă a durat mai puțin de 3 zile, au fost îngrijite în cea mai mare parte de medicii D, costurile lor au fost achitate de către transportatorii de asigurări de accident (UVT) (2).

Noile evoluții în diagnosticare și terapie au determinat UVT să actualizeze programele de urmărire și să le coordoneze între ele (3-5). Deoarece nu a existat întotdeauna un consens cu privire la o procedură uniformă, de exemplu în numărul mare de cazuri în care a existat o posibilă infecție cu virusul hepatitei C (VHC) și statutul de infecție al pacientului index nu a fost clar. O persoană vătămată beneficiază de aceasta dacă persoana indexată a fost infectată cu HIV. Aici diagnosticul poate fi finalizat acum după 3 luni și nu ca înainte după 6 luni.

Procedura dezvoltată în comun nu trebuie doar să ofere medicilor orientări pentru o îngrijire bună, ci și să asigure asiguratului informații fiabile despre o infecție cu virusul hepatitei B (VHB), VHC sau HIV cât mai curând posibil. Scopul a fost o schemă de diagnostic și urmărire care poate fi aplicată majorității INS, dar permite în același timp o abordare adaptată la risc.

Îngrijire acută și îngrijire de urmărire

Se adresează medicilor D, medicilor de companie și altor grupuri de medici care pot oferi îngrijiri rapide și de înaltă calitate. În acest scop, datele epidemiologice referitoare la grupurile de risc pentru bolile infecțioase VHB, VHC și HIV au fost examinate în Germania. În plus, literatura internațională privind îngrijirea acută și îngrijirea de urmărire a INS a fost evaluată și completată cu sondaje de specialitate. Recomandările consensuale ale mai multor UVT sunt descrise în ceea ce privește VHB, VHC și HIV.

Asociația profesională pentru servicii și asistență medicală (BGW) și fondurile de asigurare a accidentelor din Berlin, Baden-Württemberg și Renania de Nord-Westfalia au fost implicate în acest document de consens. În caz de discrepanțe, a fost solicitată expertiza epidemiologică și virologică. Pe lângă atingerea unui consens între medicii muncii ai UVT implicat, a fost necesar să se discute schimbările cu nivelurile operaționale și factorii de decizie din UVT implicat, pentru a garanta implementarea reglementărilor modificate. După o coordonare extinsă, această versiune a fost finalizată în 2018 (6). Începând din 2019, aceasta a constituit baza profesională la nivel național pentru toți medicii care îngrijesc persoanele vătămate conform NSV și facturează transportatorii de asigurări de accident pentru acest serviciu.

Înainte de diagnostic și profilaxia post-expunere, îngrijirea acută și îngrijirea de urmărire includ o analiză a riscului după INS cu examinarea persoanei index (tabelele 1 și 2). Timpul testului și metoda de testare se bazează pe opțiunile de diagnostic și constelația de risc. De exemplu, cu factorii de risc cunoscuți ai persoanei indexate și cu o leziune cu un ac gol cu volum mare (canulă intravenoasă), există întotdeauna un risc ridicat. Acest lucru se aplică, de obicei, și pentru INS cu o persoană necunoscută în spital. Acolo, dacă starea imunitară a pacientului index nu este cunoscută, se poate presupune un risc crescut de VHC.

În cazul materialului infecțios bacterian pentru hepatită, nu sunt necesare măsuri speciale pentru angajații vaccinați dacă s-a documentat o imunizare de bază de succes și controlul pozitiv al titrului (anti HBs> 100 UI/L) nu este mai vechi de 10 ani. Recomandările Comisiei permanente de vaccinare de la Institutul Robert Koch (RKI) sunt autorizate pentru vaccinări și administrarea imunoglobulinei.

Când vine vorba de hepatita C, un test de amplificare a acidului nucleic VHC (VHC-NAT) prezintă viremie după aproximativ 2 săptămâni cel mai devreme. Deoarece, așa cum era de așteptat, majoritatea testelor timpurii se dovedesc negative și apoi trebuie repetate în mod regulat până la a șasea săptămână, acestea ar trebui rezervate doar pentru situații de risc ridicat.

Dacă se știe că statutul persoanei indexate este pozitiv sau necunoscut, o singură dată HCV-NAT după 4-6 săptămâni oferă persoanei vătămate un nivel ridicat de certitudine diagnostic (7). Acesta este motivul pentru care practicienii recomandă în unanimitate o probă de sânge după 6 săptămâni. Nu este disponibilă în prezent nicio profilaxie post-expunere (PEP) (8, 9). În cazul contactului cu o persoană cu indice HIV-pozitiv care prezintă un risc de infecție, un HIV-PEP trebuie început cât mai curând posibil. După un PEP de 4 săptămâni, diagnosticul persoanei vătămate este întârziat cu această perioadă (după săptămâna 10 și 16). Al doilea test HIV negativ din generația a 4-a exclude cu mare certitudine infecția cu HIV după 12 (sau 16) săptămâni (Tabelul 1) (10).

Hepatita și HIV

Dintre infecțiile cu transmitere parenterală, VHB, VHC și HIV sunt cele mai semnificative în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății (BiG). Prin urmare, lucrarea se concentrează pe programul de diagnostic adaptat la risc pentru VHB, VHC și HIV, precum și profilaxia post-expunere și îngrijirea de urmărire.

În ceea ce privește vaccinările împotriva hepatitei B și HIV-PEP, pot fi utilizate liniile directoare ale societăților specializate și recomandările Comisiei permanente de vaccinare (STIKO) de la RKI. Acestea sunt adoptate de UVT în versiunea actuală și servesc astfel medicilor D și medicilor companiei ca bază pentru luarea deciziilor.

În schimb, această lucrare de consens nu este un ghid în sensul Grupului de lucru al Societăților Medicale Științifice din Germania (AWMF), dar este fericit să sugereze. Tabelele 1 și 2 oferă o orientare rapidă inițială, dar necesită discuții aprofundate în multe grupuri de medici pentru a fi pregătiți pentru un caz acut.

Aspectele legii asigurărilor joacă, de asemenea, un rol. Diagnosticul serologic facilitează ulterior recunoașterea unei boli virale transmisibile din sânge în sensul unei BK 3101 ca parte a unei proceduri de boală profesională (BK), dacă este necesar. Cu toate acestea, pentru anumite grupuri din serviciul de sănătate există și așa-numitele criterii de simplificare a dovezilor, prin intermediul cărora statutul diagnosticului în momentul INS relativizat în examinarea cazului individual (11).

Dacă serostatul este deja pozitiv în momentul NSV, acest lucru trebuie atribuit unei perioade anterioare de infecție. În aceste cazuri, un BK suspectat trebuie raportat imediat la UVT dacă nu există dovezi ale unei boli dobândite în mod privat. Ca alternativă la serodiagnostic în momentul INS, sângele poate fi prelevat în alte țări cu înghețarea ulterioară a probei (12).

Există discuții frecvente între medicii companiei despre semnificația și nivelul necesar al titrului dorit al anticorpilor HB (anti-HB ≥ 10 UI/L sau anti-HB ≥ 100 UI/L). Sistemele de testare existente fac necesară o „marjă de siguranță” (13). Autorii presupun că până în prezent nimic nu s-a schimbat semnificativ în sistemele de testare a anticorpilor utilizați, astfel încât o scădere a pragului anti-HBs după imunizarea primară la 10 UI/L nu pare încă justificată.

De asemenea, s-a discutat în mod controversat dacă serodiagnosticele suplimentare ar trebui efectuate pe parcursul a 3 sau 6 luni și în ce măsură ar trebui luată în considerare o imunodeficiență la angajați pentru diagnosticul standard. În fiecare anamneză după INS, trebuie adresate întrebări specifice despre imunodeficiență. Dacă este de așteptat o imunodeficiență fără răspuns anticorp, planul de diagnosticare trebuie adaptat la acest lucru și trebuie efectuată detectarea directă a virusului prin teste de amplificare a acidului nucleic (NAT) (14).

Cu toate acestea, tuturor angajaților asigurați li se oferă teste pe întreaga perioadă de incubație după expunerea profesională. Acest lucru este susținut în primul rând de argumente virologice: Datorită numărului mic de viruși care se transmit într-un NSV, o reacție imunitară întârziată sau producerea de anticorpi și, astfel, un răspuns întârziat la procedurile de testare existente poate apărea chiar și la persoanele cu sisteme imune sănătoase (comunicare personală de la Prof. Dr. med Holger F. Rabenau, Frankfurt).

În plus, recomandările actualizate ale UVT sunt menite să consolideze importanța diagnosticului pentru pacienții cu index. Dacă persoana index este cunoscută și nu se poate exclude o infecție cu VHB, VHC și/sau HIV, trebuie efectuată o serodiagnosticare adecvată după ce a fost informată și cu acordul persoanei indexate. O examinare nu poate fi efectuată în fiecare caz dacă persoana index nu poate fi contactată, este incapabilă de consimțământ sau este necunoscută (15).

Dacă un interviu și o examinare sunt indicate și posibile în conformitate cu cadrul legal, rezultatele pot ajuta la eliberarea persoanei vătămate de frica de infecție, la evitarea sau întreruperea măsurilor post-expunere și la reducerea diagnosticelor ulterioare de laborator în funcție de factorii de context. Această abordare diferențiată, adaptată la risc a persoanei vătămate, ia în considerare și indicațiile unui posibil impact negativ al INS asupra sănătății mintale și atitudinii față de muncă (16).

Ce trebuie făcut după rănire

La nivel național, oamenii sunt sfătuiți să fie prudenți și să evite astfel de activități în viitor, după incidente cu risc de infecție. Cu toate acestea, la nivel internațional, liniile directoare încurajează persoana vătămată să își continue activitatea și nu o consideră în primul rând ca fiind potențial infecțioasă (12).

Pentru a reduce insecuritatea și stresul psihologic la persoana vătămată în primele câteva săptămâni după INS, poate avea sens, pe lângă programul de examinare recomandat, să oferiți prima examinare pentru VHC și/sau HIV după 2-4 săptămâni după evenimentele de transmitere relevante. Transportatorul de costuri va fi atunci transportatorul de asigurări de accidente. Cu toate acestea, în clinici, din punctul de vedere al facilității, accentul se pune în principal pe considerațiile de prevenire a infecțiilor pentru protecția pacientului (examinarea chirurgilor, de exemplu pe baza obligațiilor contractuale, facilitatea de suportare a costurilor).

Dr. med. Werner Wunderle
Serviciul medical al companiei, Clinica Bremen-Mitte

Prof. Dr. med. Albert Nienhaus
Centrul de competență Epidemiologie și Servicii de sănătate Cercetare în profesii de asistență medicală (CV Care), Centrul Medical Universitar Hamburg-Eppendorf (UKE)

Beate Kaiser
Unfallkasse Berlin, departamentul de prevenire

Dr. med. Juliane Steinmann
Fondul de accidente Renania de Nord-Westfalia, Direcția regională Renania, Departamentul principal de prevenire

Priv.-Doz. Dr. med. Susanne Polywka
Microbiologie medicală, virologie și igienă, Universitatea Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE)

Declarație privind conflictul de interese: Prof. Nienhaus a primit fonduri de cercetare de la asociația profesională pentru servicii și asistență medicală (BGW) pe un cont al unei terțe părți. Dr. Wunderle a primit taxe de curs, precum și rambursarea cheltuielilor de călătorie și a taxelor de congres de la Centrul de cercetare pentru medicina muncii și sociale din Freiburg. Dr. Stranzinger,
Dr. Steinmann, doamna Kaiser și PD Dr. Polywka declară că nu au niciun conflict de interese.

Acest articol nu face obiectul unei evaluări inter pares