Liniile directoare KDIGO privind insuficiența renală acută; Jurnalul medical bavarez
Tabelul 1: Clasificarea dovezilor de bază.
Definiție AKI
Tabelul 2: stadializarea KDIGO a etapelor AKI.
Recomandări generale de acțiune
Ca și înainte, nu există o terapie farmacologică fiabilă, bazată pe dovezi, pentru AKI. Implementarea unor linii directoare simple și generale de tratament pare a fi cu atât mai importantă. În plus față de identificarea timpurie a pacienților cu risc crescut, ghidul KDIGO sugerează gestionarea pe stadiu a unui AKI (Tabelul 3). Chiar dacă măsurile de tratament sunt foarte generale, studiile [7] au reușit să demonstreze că punerea în aplicare cât mai repede posibil sub consultarea unui nefrolog poate avea o mare importanță.
Tabelul 3: Indicații pentru terapia de substituție renală/recomandări de acțiune în conformitate cu etapele AKI (modificat din [1, 5]).
Prevenire și terapie: AKI în sepsis sau în secția de terapie intensivă
Subperfuzia renală ca rezultat al presiunii reduse de perfuzie și a lipsei de volum este un factor de risc pentru AKI. Pentru a contracara acest lucru, se recomandă în primul rând înlocuirea volumului cu soluții cristalino izotonice, dar nu utilizarea soluțiilor coloidale (amidon hidroxietilic - HAES - sau albumină) (2B). Dacă există hipotensiune sau șoc, se recomandă vasopresori paraleli cu cristaloizii (1C) pentru a atinge o presiune arterială medie de cel puțin 65 mmHg. Terapia de șoc ar trebui să fie în mod ideal controlată prin protocol (2C). În literatură, noradrenalina este preferată aici. Vasopresina nu a prezentat beneficii și, prin urmare, nu este recomandată. Chiar și dopamina (așa cum s-a arătat în studii) în așa-numita „doză renală”, care a fost folosită anterior în unitățile de terapie intensivă - în speranța creșterii diurezei - nu ar trebui utilizată în absența dovezilor de eficacitate și a posibilelor efecte secundare (1C).
Problema înlocuirii volumului a fost o problemă foarte controversată în Germania în ultimii ani. KDIGO a preferat cristaloidul în locul soluțiilor coloidale datorită incidenței crescute a AKI asociată cu HAES. Aceste efecte secundare renale au condus între timp la aprobarea HAES de către Agenția Europeană pentru Medicamente (EMA). Un studiu randomizat curent (ECA) care examinează albumina ca substituent al volumului coloidal la pacienții septici [8] confirmă nerecomandarea din ghidul KDIGO, deoarece nu ar putea prezenta niciun avantaj de mortalitate pentru albumină. Conform celor mai recente studii, utilizarea soluției saline cristaline izotonice (0,9%) este acum de asemenea considerată critic. Într-un studiu observațional care nu a fost încă inclus în ghidul KDIGO, s-a arătat că acidoză hipercloremică asociată cu administrarea salină izotonică a fost asociată cu o incidență crescută a AKI [9]. Conform studiilor actuale, ar trebui utilizate soluții cristaloid mai bine echilibrate (de exemplu, lactatul Ringer, acetat Ringer).
Conform studiului „jalon” realizat de Rivers și colab. (2002) și conceptul de "Terapie precoce orientată spre obiectiv" (EGDT) [10] bazat pe acesta, care a devenit standardul pentru îngrijirea acută a pacienților septici din întreaga lume, ținând seama de saturația venoasă centrală a oxigenului, presiunea arterială medie, presiunea venoasă centrală și de urină KDIGO oferă, de asemenea, o gestionare a șocurilor bazată pe protocol. Comentariul SUA a indicat deja că EGDT ar trebui verificat în studiile multicentrice [4]. Au fost publicate acum trei studii mari (ECA) privind terapia timpurie a volumului (ARISE, ProCESS și ProMISe) [11, 12, 13]. Nu s-a putut demonstra niciun fel de supraviețuire sau alt avantaj în ceea ce privește necesitatea procedurilor de înlocuire a rinichilor (și a mortalității). Cu siguranță trebuie luat în considerare faptul că, de-a lungul anilor, terapia standard (brațul de control în cele trei studii) s-a apropiat de standardele EGDT. În prezent, se discută măsura în care aceste rezultate ar trebui să conducă la o schimbare de paradigmă în standardele noastre stabilite între timp de terapie intensivă.
În mod dezamăgitor, toate studiile anterioare care au încercat să prevină sau să reducă un AKI cu medicamente au arătat rezultate negative. Acest lucru se aplică fenoldopamului, peptidelor natriuretice atriale, factorului de creștere asemănător insulinei 1, dopaminei și, de asemenea, diureticelor. Diureticele nu au nici un efect preventiv și nici nu ar putea reduce sau abrevia un AKI; ele pot fi utilizate doar pentru controlul volumului într-un AKI neoliguric (2C). O excepție de la recomandările medicamentoase este doza unică de teofilină la nou-născuții cu asfixie perinatală severă, care este recomandată în continuare (2B).
Pentru prevenire sau pentru a evita agravarea unui AKI existent, este important să se evite medicamentele nefrotoxice. Ca antibiotic nefrotoxic, aminoglicozidele joacă un rol important aici, care în mod ideal nu ar trebui administrat deloc (2A) sau ar trebui aplicate local dacă este posibil (de exemplu, inhalativ, 2B). În cazul administrării intravenoase, trebuie preferată administrarea o dată pe zi (2B), deoarece eficacitatea sa se caracterizează printr-un nivel de vârf ridicat și un efect post-antibiotic. Dacă se utilizează aminoglicozide mai mult de 48 de ore, trebuie efectuate controale de nivel (2C). În cazul amfotericinei B, se recomandă utilizarea formelor de dozare lipozomale, deoarece acestea sunt probabil mai puțin nefrotoxice (2A) sau înlocuirea amfotericinei cu azoli sau echinocandine (1A), dacă acest lucru este justificat din punct de vedere infițiologic.
Nefropatie medie de contrast (CIN)
„Nefropatia indusă de contrast” (CIN) este definită în mod tradițional ca fiind creșterea creatininei cu 0,5 mg/dl în 48 de ore de la administrarea mediului de contrast. KDIGO propune - în conformitate cu standardizarea definițiilor AKI - utilizarea clasificării KDIGO pe trei niveluri pentru CIN (n.d.). Se consideră importantă identificarea pacienților cu risc crescut de CIN (CKD preexistentă, diabet, hipertensiune) (ng) și, dacă este necesar, utilizarea cât mai mică (ng) a mediului de contrast iso-osmolar (1B) sau gândirea la metode alternative de imagistică (de exemplu RMN). Ca măsuri profilactice, este sugerată administrarea intravenoasă de clorură de sodiu 0,9% sau de bicarbonat izosmolar (1A), dacă este necesar suplimentată cu N-acetilcisteină orală (2D). Nu se recomandă alte substanțe sau hemodializă periprocedurală pentru îndepărtarea substanței de contrast (2C).
Terapia de substituție renală
Cand? Din păcate, nu există încă un consens clar în literatura științifică cu privire la momentul în care se începe o procedură de înlocuire a rinichilor. Ghidul KDIGO este, prin urmare, destul de vag și recomandă începerea înlocuirii renale (n.g.) Și, dacă este necesar, oprirea din nou (n.g.) În cazul modificărilor care pun în pericol viața în apă, electrolit și echilibrul acid/bazic, ținând cont de contextul clinic individual. Dacă diureza reapare, administrarea diureticelor, care este adesea utilizată în practica clinică, nu este recomandată pentru a sprijini recuperarea renală (2B). Este interesant faptul că grupul de lucru KDIGO nu a reușit să vină cu o recomandare cu privire la un început precoce sau târziu de înlocuire a rinichilor, deși mai multe studii observaționale și o meta-analiză din 2012 [16] au ajuns la concluzia că începerea precoce a înlocuirii rinichilor a fost utilă. Cu toate acestea, o recomandare clară este dificilă, printre altele, de faptul că termenul este de obicei legat de nivelul ureei serice într-un stadiu incipient și, prin urmare, nu reprezintă un criteriu în timp real. Eterogenitatea studiilor în termeni de calitate și design face, de asemenea, o recomandare dificilă.
Profesorul Dr. Carsten Willam
Profesorul Dr. Stefan John
Profesorul Dr. Kai-Uwe Eckardt