Lipodistrofie - Swiss Medical Journal

rezumat

Patogeneza tulburărilor de distribuție a grăsimilor și a tulburărilor metabolice prezente la pacienții cu HIV + în terapia triplă nu este pe deplin înțeleasă. Asocierea dintre apariția acestor simptome și inițierea tratamentului antiretroviral este totuși clară. Toate aceste simptome sunt grupate împreună sub denumirea de lipodistrofie și se găsesc la aproape jumătate dintre pacienții aflați în tratament antiretroviral. Factorii de risc sunt vârsta și durata expunerii la antiretrovirale. Consecințele pentru pacient sunt o modificare majoră a imaginii sale corporale; în plus, coexistența tulburărilor metabolice a alertat clinicienii cu privire la posibilitatea unui risc crescut de boli cardiovasculare la acest grup de pacienți. Screeningul și tratamentul factorilor de risc cardiovascular sunt importante. Tratamentele disponibile pentru modificările morfologice sunt în general dezamăgitoare. Există motive să sperăm că o nouă generație de medicamente antiretrovirale va provoca mai puțină lipodistrofie decât cele utilizate la începutul erei terapiei triple.

General

Modificările morfologice și metabolice asociate tratamentului infecției cu HIV cu antiretrovirale au fost descrise din 1998. 1 Toate aceste modificări sunt recunoscute sub termenul lipodistrofie. Lipodistrofia apare la 20 până la 80% dintre pacienții aflați în tratament antiretroviral și acest sindrom nu are încă o definiție strictă care poate fi utilizată în practica clinică. 2 Aproximativ un sfert dintre pacienții urmăriți la clinica HIV din Geneva au lipodistrofie aparentă (fig. 1). Vârsta (> 41 de ani) este un factor de risc pentru dezvoltarea acestui sindrom, la fel ca și durata expunerii la medicamente antiretrovirale sau durata infecției cu HIV.

journal

Lipodistrofia acoperă următoarele elemente:

1. Acumularea de grăsime viscerală, în piept (fig. 2) sau local (cocoașă de bizon, fig. 3).

2. Scăderea grăsimii subcutanate la nivelul feței (fig. 4) sau a membrelor (fig. 5).

Prezența acestor elemente poate fi simultană sau dimpotrivă izolată. Se estimează că majoritatea pacienților au o schimbare mixtă a distribuției grăsimilor, cu semne de lipoatrofie și lipohipertrofie. Lipodistrofia se dezvoltă în timp: modificările biologice pot apărea rapid după inițierea tratamentului, în timp ce modificările distribuției grăsimilor sunt în general evidente după cel puțin un an de tratament.

Definiție

Incidența, severitatea, factorii de risc sau răspunsurile la tratamentele pentru lipodistrofie sunt dificil de studiat, având în vedere dificultatea de a caracteriza și defini uniform acest sindrom.

Diagnosticul lipodistrofiei este cel mai adesea clinic, pe baza modificărilor morfologice observate de pacient și confirmate de către un medic. O echipă australiană a încercat să dezvolte o definiție mai obiectivă a lipodistrofiei. 2 Inclusiv demografice (vârstă, sex, durata infecției cu HIV, stadiul bolii), antropometrice (raport șold/înălțime), metabolice (decalaj anionic, HDL-colesterol) și compoziția corpului (măsurate prin DEXA și CT-Scan), autorii au definit un model a cărui sensibilitate și specificitate sunt respectiv 79 și 80% pentru demonstrarea lipodistrofiei. Această definiție se bazează pe compararea unui grup cu lipodistrofie clinică (n = 417) cu un grup de control (n = 371).

În acest studiu, majoritatea acestor pacienți sunt bărbați (> 80%), caucazieni (> 70%), al căror mod de expunere la HIV este homosexual. Validarea acestui model este, prin urmare, dificilă în afara acestor populații specifice și necesită resurse semnificative (DEXA, CT-Scan, teste de lactat din sânge, decalaj anionic etc.) care nu sunt efectuate în mod obișnuit pentru pacienții cu HIV urmăriți în clinici.

Etiologii

Dificultatea de a găsi o definiție este legată de dificultatea de a defini o entitate nosologică a cărei etiologie nu este clară. Deși lipodistrofia este mai frecventă la pacienții a căror terapie triplă include antiproteaze, a devenit rapid evident că această clasă de medicamente nu a fost singura responsabilă de anomaliile observate. De fapt, utilizarea unei diete fără antiprotează poate fi asociată și cu apariția lipodistrofiei, dar la o frecvență mai mică. 4

Utilizarea combinată a celor două clase de medicamente, antiproteazele, precum și inhibitorii nucleozidelor retrotranscriptazei (NRTI), este asociată cu frecvența mai mare a lipodistrofiei, în comparație cu pacienții cu NRTI singuri sau cu NRTI + NNRTI (inhibitori non-nucleozidici ai retrotranscriptazei).

Ipotezele cu privire la rolurile respective ale diferitelor clase de medicamente sunt din ce în ce mai bine înțelese pe modele in vitro:

1. Antiproteazele sunt asociate cu diferențierea adipocitelor afectate, precum și rezistența la insulină. Diferențierea adipocitelor este mediată de SRBP-1 (sterol-regulator-element-binding-protein-1), care activează el însuși transcrierea PPARg (receptor gamma activat de proliferatorul peroxizomului). In vitro, antiproteazele stimulează și apoptoza adipocitelor diferențiate. Recent, echipa franceză condusă de J. Capeau a demonstrat modificări ale țesutului adipos la pacienții cu HIV + tratați cu antiproteaze. La acești pacienți, adipocitele sunt mai numeroase și mai mici, iar aceste anomalii sunt corelate cu o creștere a factorilor de transcripție SRPB-1. 5

2. Inhibitorii retro-transcriptazei nucleozidici (INRT) nu modifică procesul de diferențiere a adipocitelor in vitro. Pe de altă parte, există unele dovezi pentru ipoteza toxicității mitocondriale ca fiind responsabilă pentru lipoatrofia indusă de NRTI 6; acest lucru ar explica și hiperlactatemia, steatoza hepatică cu hipertrigliceridemie, polineuropatia sau afectarea pancreatică asociate uneori cu lipodistrofia. Biopsiile grase au demonstrat o scădere a ADN-ului mitocondrial la pacienții cu lipoatrofie. Această reducere a ADN-ului mitocondrial s-ar corecta după întreruperea tratamentului cu d4T, un NRTI cunoscut că afectează mai semnificativ funcția mitocondrială. 7