Diabet și sarcină - sfaturi în cabinetul medicului de familie • medic generalist online

Diabetul gestațional nu este neobișnuit în această țară. 44 de cazuri sunt găsite din 1.000 de nașteri. În plus, se știe că aproximativ 1% dintre femeile însărcinate au diabet înainte de sarcină. Ce pericole amenință mama și copilul cu această constelație și cum poate medicul de familie să-i sfătuiască pe pacienții afectați?

Conform statisticilor anuale perinatale [5], diabetul unei mame cunoscut înainte de sarcină a fost înregistrat la 6.386 din 652.000 nașteri în 2012 (corespunde cu puțin sub 1%). Nu s-a putut face diferența între diabetul de tip 1 și cel de tip 2, dar centrele raportează o proporție de 20-40% din diabetul de tip 2. Diabetul gestațional (GDM) a fost prezent la 4,3% dintre nașteri. Din 2002, numărul cazurilor de diabet cunoscute din punct de vedere conceptual s-a dublat, iar cele cu diabet gestațional s-au triplat.

Creșterea în greutate în timpul sarcinii

Conform recomandărilor Institutului de Medicină (IOM), în funcție de preconcepția lor IMC, femeile însărcinate nu ar trebui să câștige excesul de greutate până la naștere. Pentru o femeie cu un IMC> 30 kg/m², o limită superioară de greutate de 9 kg este favorabilă din punct de vedere prognostic, pentru diabetul de tip 2 până la 5 kg. Două studii oferă noi perspective. Un studiu irlandez a constatat creșterea excesivă în greutate la 59% dintre toate femeile însărcinate diabetice, care a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de hipertensiune gestațională și macrosomie la naștere [4].

Creșterea excesivă în greutate la femeile însărcinate este, prin urmare, nu numai obișnuită, ci și asociată cu riscuri specifice. De aceea, femeilor diabetice gravide li se recomandă să se cântărească acasă o dată pe săptămână și să-și documenteze greutatea în nomograme. În acest fel, creșterea excesivă în greutate poate fi recunoscută și modificată într-un stadiu incipient.

Medicamente teratogene

O analiză transversală engleză, retrospectivă, a fișelor medicale de la 22 practici ale medicilor generaliști a femeilor cu vârste cuprinse între 14 și 49 de ani a avut drept scop înregistrarea prescripției medicamentelor potențial teratogene care nu au fost aprobate pentru sarcină [7]. Rezultatele pentru femeile cu diabet de tip 2 sunt prezentate în Tabelul 1.

Conform acestui fapt, prescripția medicamentelor potențial teratogene în timpul sarcinii la femeile cu diabet în faza de reproducere este adesea și numai insuficient asociată cu contracepția necesară și sigură. Aceasta are următoarele consecințe:

Evaluarea regulată a medicamentelor potențial teratogene/fetotoxice (medicamente antihipertensive/inhibitori ai CSE).
Dacă astfel de medicamente sunt indicate corespunzător pentru a reduce riscul cardiovascular, atunci ar trebui încurajată contracepția sigură.
Dacă doriți să aveți copii: Schimbați blocantele RAS cu alfa-metil-dopa și întrerupeți inhibitorii CSE.
Dacă nu sunteți sigur, consultați un centru de diabet cu experiență în îngrijirea femeilor însărcinate cu diabet zaharat.

Utilizarea metforminei în afara etichetei

În ultimii ani, ginecologii au folosit din ce în ce mai mult metformina „off label” pentru SOP și dorința neîmplinită de a avea copii, ocazional și la femeile obeze care nu doresc să aibă copii ca „anti-obezitate” sau atunci când diagnosticează „rezistența la insulină”. Societatea americană de endocrinologie a prezentat un ghid bazat pe dovezi bazat pe sistemul GRADE [6]. Ulterior, un diagnostic exact al SOP în conformitate cu criteriile de la Rotterdam este o condiție prealabilă pentru opțiunile terapeutice.

Pe scurt, metformina nu este potrivită pentru terapia primară a acneei, obezității, neregulilor ciclului sau pentru prevenirea complicațiilor sarcinii. Metformina nu are niciun efect asupra ratei avorturilor, incidenței preeclampsiei, nașterii premature sau diabetului gestațional. În ciuda îmbunătățirii ratei ovulației, metformina nu crește rata nașterilor vii. Rezistența la insulină - ca o constatare de laborator sau suspectată clinic - nu este o boală în sine și nu este, de asemenea, o indicație pentru metformină.

Metformina este clasificată ca un medicament de a doua linie cu efecte limitate la femeile cu SOP. Din aceasta se poate deduce că femeilor cu obezitate sau SOP, dar fără diabet manifest, trebuie să li se prescrie metformină „off label”, care este în mod clar reticentă. Dacă dorința de a avea copii este neîndeplinită, nu ar trebui asociate așteptări exagerate cu metformina și nu ar trebui făcute promisiuni inadecvate.

Vitamina D și sarcina

Vitamina D se bucură de o mulțime de publicitate ("hype") în diferite specialități medicale de câțiva ani. Asta nu s-a oprit nici la tema „sarcinii”. Între timp, însă, există mai multe opinii ale experților decât o bază de dovezi suficient de fiabilă. Prin urmare, pare important să se facă mai întâi o diferențiere între suplimentarea pură a vitaminei D („este bună pentru femeia însărcinată”) și o înlocuire a vitaminei D în cazul deficitului dovedit („hipovitaminoza D”). Din păcate, nu există o definiție standardizată la nivel internațional a deficitului de vitamina D în timpul sarcinii.

Într-un studiu dublu-orb, randomizat și controlat cu placebo, cu femei sănătoase, în premenopauză, 25 µg de vitamina D pe zi versus placebo au fost suplimentate timp de douăsprezece săptămâni [8]. La sfârșitul investigației, nu au existat diferențe în metabolismul glucozei sau în parametrii de rezistență la insulină.

Scăderea nivelului de vitamina D (300 mg/g) sau de microalbuminurie (raportul albumină-creatinină 30 - 299 mg/g) la începutul sarcinii.

Prevalența nefropatiei diabetice evidente a fost de 2,3% la femeile gravide cu diabet de tip 2 la fel de mare ca cea a diabetului de tip 1 cu 2,5%, la fel ca prevalența microalbuminuriei cu 4,5 vs. 3,4%. Incidența preeclampsiei la ambele grupuri a fost remarcabil de mare în cazul nefropatiei evidente la 40 și 36% și pentru microalbuminurie la 10 și, respectiv, 20%. În ciuda duratei semnificativ mai mici a diabetului în medie (0,5 până la 13 vs. 10 până la 34 de ani), microalbuminuria și nefropatia diabetică evidentă sunt la fel de frecvente în diabetul de tip 2 și tip 1 - încă un motiv, sarcinile în diabetul de tip 2 să fie luat foarte în serios. Diabetul și tensiunea arterială trebuie controlate în mod adecvat și trebuie luat în considerare riscul ridicat de preeclampsie.

Consumul de proteine și diabetul gestațional

Proteinele din alimentele zilnice sunt un modulator important al metabolismului glucozei. Se știe puțin despre măsura în care proteinele alimentare afectează riscul GDM. În acest studiu prospectiv de cohortă, au fost incluse 21 457 sarcini individuale din Nurses ‘Health Study II [2].

După corectarea vârstei, a parității, a factorilor de stil de viață și a IMC, compararea celor mai mari cu cele mai mici chintile a arătat un risc GDM semnificativ statistic crescut de 150% pentru consumul de proteine animale și un risc cu 31% mai mic pentru consumul de proteine vegetale. Înlocuirea a 5% din caloriile din proteine animale cu proteine vegetale a redus riscul GDM cu 51%.

Pentru principalele surse de proteine, riscul GDM pentru aportul total de carne roșie a fost de două ori mai mare și riscul pentru consumul de nuci a fost redus cu 27%. Următoarele recomandări de promovare a sănătății pentru femeile în vârstă de reproducere pot fi derivate din aceasta:

Limitați consumul de proteine animale, în special carnea roșie
Mănâncă mai multe nuci, păsări de curte, pește și leguminoase.

Diagnosticarea glicemiei postpartum

Astăzi, GDM este clasificat drept diabet pre-tip 2. În ghidurile internaționale, un prim test de toleranță la glucoză pe cale orală este recomandat la șase până la douăsprezece săptămâni după naștere și la fiecare unu până la trei ani, în funcție de risc. Până la trei luni după naștere, se constată anomalii ale metabolismului glucozei între 20 și 30%, dintre care aproximativ 75% au toleranță la glucoză (IGT) afectată și 25% au deja diabet manifestat. În termen de opt până la zece ani, 50% dintre femeile după GDM se transformă în diabet evident. Pe de altă parte, cu IGT, modificările intensive ale stilului de viață pot preveni 50% din manifestările de diabet în termen de trei ani. Acesta este motivul pentru care îngrijirea ulterioară postpartum este atât de importantă.

Conflicte de interes: Autorul declară că a primit taxe de curs de la Berlin-Chemie AG și Novo Nordisk Pharma GmbH.

Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (11) paginile 50-52