Locul laparoscopiei în tratamentul cancerului endometrial - Swiss Medical Review
rezumat
Progresele recente în laparoscopie au schimbat abordarea chirurgicală a pacienților cu cancer endometrial. Centrul Swissendos Fribourg, în colaborare cu AGO (Grupul de lucru pentru ginecologie oncologică) și AGE (Grupul de lucru pentru ginecologie endoscopică) și-a propus să dezvolte un consens bazat pe dovezi pentru practica laparoscopiei în tratamentul cancerului endometrial. Obiectivul a fost de a defini o abordare specifică Elveției, oferind sprijin practicienilor.
Introducere
Cancerul endometrial este al patrulea cel mai frecvent cancer la femei după cancerul de sân, colon și plămâni. În Elveția, în fiecare an sunt diagnosticate aproximativ 900 de cazuri noi. 1 Metroragia este cel mai frecvent simptom și permite diagnosticarea precoce atunci când boala este vindecabilă și cu un prognostic bun.
Principalii factori de prognostic sunt stadiul, gradul histologic și metastazele ganglionare. Tipul histologic este, de asemenea, un factor important de prognostic. Tipul I (90%) corespunde adenocarcinoamelor endometrioide și sunt asociate cu un prognostic general bun. Tipul II (10%) corespunde adenocarcinoamelor celulare seropapilare și clare. Acestea sunt asociate cu un risc ridicat de boală ectopică și cu un prognostic mai rezervat. 2
Tratamentul pentru cancerul endometrial este chirurgical. Constă dintr-o inspecție a cavității abdominale, citologie peritoneală, histerectomie cu anexectomie bilaterală și disecție a ganglionilor limfatici (care trebuie adaptată în funcție de extensie). Operația tradițională este laparotomia, dar laparoscopia pare a fi o alternativă cu rezultate care par cel puțin la fel de bune. Scopul nostru a fost să definim locul laparoscopiei în gestionarea cancerului endometrial sub forma unui consens. Acest lucru ar trebui să ofere practicienilor asistență în luarea deciziilor terapeutice.
Examinări preoperatorii: utilizări și limitări
Examinările preoperatorii permit identificarea factorilor de prognostic (tip histologic, grad tumoral, profunzimea invaziei intramiometriale) legate de riscul de afectare a ganglionilor limfatici. Cu toate acestea, aceste examene au limitări pe care este important să le cunoaștem.
Biopsie preoperatorie
O biopsie sau chiuretaj după dilatarea colului uterin face posibilă diagnosticarea cancerului endometrial și specificarea histologiei și gradului acestuia. Studiile care corelează diagnosticul preoperator cu diagnosticul final (stabilit pe specimenul de histerectomie) arată o sensibilitate de 58 până la 75% și o specificitate de aproximativ 95%. 3.4
Imagistica preoperatorie
Invazia miometrială poate fi evaluată prin ultrasunete vaginale (SUA) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Nu există studii prospective mari care să fi evaluat gradul de invazie miometrială prin ultrasunete. Cu toate acestea, se pare că RMN arată superioritate. Rezultatele raportate în literatura de specialitate pentru RMN sunt foarte variabile, sensibilitatea și specificitatea variind respectiv de la 51-94% și 50-89% pentru invazia superficială de miometru (50%). 5.6
Examinare temporară
Screeningul nu trebuie utilizat pentru a face diagnosticul de cancer. Ar trebui preferată biopsia preoperatorie. Examinarea extemporană poate evalua profunzimea invaziei miometriale mai precis decât RMN. Gradul și tipul histologic stabilite pe baza unei examinări extemporanee prezintă sensibilitate și specificitate similare cu biopsia preoperatorie. 4 În mod ideal, diagnosticul cancerului, tipul histologic și gradul sunt stabilite pe baza unei biopsii preoperatorii (sau chiuretaj), iar profunzimea invaziei este stabilită pe baza unui examen extemporan.
Importanța punerii în scenă
Cea mai frecvent utilizată clasificare a cancerelor endometriale este cea a FIGO (Tabelul 1), care este o clasificare chirurgicală. Scopul stadializării este de a determina amploarea bolii, de a defini indicațiile pentru tratamentul adjuvant (radioterapie și/sau chimioterapie și/sau terapie hormonală) și de a determina prognosticul.
Clasificarea FIGO (Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică 1988)
Abordarea chirurgicală poate fi de trei tipuri:
1. Abordarea abdominală se efectuează, în general, printr-o incizie a liniei medii sub punctul ombilical și permite stadializarea completă a bolii.
2. Calea laparoscopică permite suprapunerea explorării și tratamentului pe calea abdominală.
3. Calea vaginală este oferită pacienților cu risc medical. Cu toate acestea, acest lucru este posibil numai dacă uterul este mic și poate fi extras vaginal fără a se rupe.
Indicație pentru limfadenectomie
Performanța limitată a examinărilor radiologice (SUA, CT-scaner și RMN) înseamnă că chirurgia rămâne singura examinare fiabilă pentru a evalua implicarea ganglionilor limfatici. Riscul de atac depinde în principal de gradul histologic și de profunzimea invaziei miometriale. Poate fi evaluat după cum urmează (Tabelul 2):