LSG Renania de Nord-Westfalia, hotărârea din - L 16 KR 23204 - openJur
La apelul reclamantului, hotărârea Tribunalului Social din Köln din 17 august 2004 este modificată. Se constată că solicitantul nu are nicio obligație să mănânce nutriție enterală i. S. v. Conform secțiunii 31, paragraful 1, teza 2, SGB V, care urmează să fie soluționată cu pârâtul în conformitate cu procedura contabilă aplicabilă produselor farmaceutice în conformitate cu secțiunea 300 SGB V. Pârâtul suportă cheltuielile de judecată în ambele cazuri. Revizuirea este permisă. Suma în litigiu este stabilită la 275.000 de euro.
Delict
Este (numai) în litigiu între părți dacă reclamantul este obligat să soluționeze nutriția enterală în sensul secțiunii 31 din cartea a cincea din Codul social (SGB V) în conformitate cu procedura contabilă pentru produse farmaceutice în conformitate cu secțiunea 300 SGB V cu pârâtul. În ceea ce privește întrebarea dacă trebuie prezentate prescripții medicale separate pentru facturarea nutriției enterale și ajutoarele necesare cererii, instanța socială a separat procedurile la data ședinței orale din 17 august 2004.
Reclamantul este o companie specializată de ani de zile în furnizarea de pacienți laringectomizați și traheostomizați cu nutriție enterală, mijloace de aplicare și accesorii (sisteme de transfer, pompe de alimentare etc.). Are o aprobare la nivel național ca furnizor de servicii de ajutoare în conformitate cu § 126 SGB V și furnizează u. A. Asigurat inculpatul. Nu există un acord-cadru pentru furnizarea persoanelor asigurate cu nutriție enterală și/sau un acord de ajutor corespunzător în conformitate cu articolul 127 SGB V. În ceea ce privește pârâtul, produsele de nutriție enterală, inclusiv mijloacele de aplicare și accesoriile, au fost facturate inițial în formă de hârtie în trecut și începând din 2002 folosind o combinație de proceduri de facturare electronică și formă de hârtie în conformitate cu secțiunea 302 din Cartea V a Codului social.
Într-o scrisoare din 26 martie 2002 și 4 septembrie 2002, pârâtul i-a arătat reclamantului că pentru 1 februarie 2003 a fost planificată o trecere a întregii facturări a benzilor de testare a alimentației enterale și a zahărului din sânge în conformitate cu articolul 300 V (DTA) În acest proces, se elimină complet forma de hârtie; De exemplu, reglementările trebuie trimise în formă electronică sub forma așa-numitelor imagini. Pârâtul a anunțat că facturile care nu îndeplinesc aceste cerințe vor trebui returnate neprocesate după trecerea la piață.
Întrucât [vânzătorul] a continuat să deconteze conturile cu [cumpărătorul] în mod convențional, acesta din urmă a informat-o într-o altă scrisoare din 17 martie 2003 că facturile primite în februarie 2003 care nu corespundeau DTA vor fi plătite pentru ultima dată. De la 1 martie 2003, facturarea ar putea avea loc numai dacă reclamantul a îndeplinit cerințele DTA.
Pe de altă parte, reclamanta s-a opus într-o scrisoare din 6 mai 2003 că nu există o obligație executorie față de ea de a se soluționa conform articolului 300 SGB V. Pentru dvs., reclamant, numai facturarea conform articolului 302 SGB V este decisivă, deoarece este „un alt furnizor de servicii”. Acest lucru ar trebui înțeles ca furnizori de servicii care vând produse complementare, cum ar fi nutriția enterală, care sunt strâns legate de piața terapeutică și auxiliară. Pe de altă parte, articolul 300 SGB V presupune că o farmacie oferă servicii. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică pentru ei. Nici nu este un alt furnizor de produse farmaceutice; deoarece produsele de nutriție enterală nu trebuie calificate drept medicamente. Acest lucru rezultă din secțiunea 31 (1) teza 2 coroborată cu V. m. Secțiunea 92 (1) teza 2 nr.6 SGB V. Conform acestui fapt, Comitetul Federal al Medicilor și Fondurilor de Asigurări de Sănătate stipulează în liniile directoare „în care cazurile necesare din punct de vedere medical hrănirea cu sânge este inclusă în mod excepțional în furnizarea de medicamente”. Potrivit acestui fapt, hrănirea cu tub este echivalată cu droguri, dar nu este un medicament. Nici ea nu a încheiat un acord de soluționare în temeiul secțiunii 300 SGB V cu inculpatul.
În același timp, reclamantul a solicitat pârâtului să achite sume neplătite de factură în valoare totală de cca. 9.700 EUR de plătit. Pârâtul a respectat această cerință, dar a continuat să adere la introducerea DTA într-o scrisoare din 20 mai 2003.
Drept urmare, reclamantul a intentat un proces la Tribunalul Social din Düsseldorf la 10 iunie 2003, care a fost trimis la Tribunalul Social din Köln cu jurisdicție locală. Ca justificare, reclamantul a mai susținut că acțiunea pentru o hotărâre declarativă era admisibilă, întrucât încălcările legale sub forma refuzului specific promis de facturare pentru serviciile furnizate în viitor sunt de temut. De asemenea, în 2002 a trebuit să investească mult în software pentru a îndeplini cerințele și altele asemenea. A. inculpatul să poată îndeplini o declarație care poate fi citită de mașină în conformitate cu § 302 SGB V. Introducerea DTA este asociată cu costuri suplimentare pentru software și măsuri de restructurare în valoare de aproximativ 275.000 de euro. În interior, ar trebui folosite proceduri contabile complet diferite - celelalte case de marcat vor fi facturate pe suport de hârtie sau în conformitate cu secțiunea 302 din Cartea V a Codului social. Acest lucru este posibil numai cu personal suplimentar.
Reclamantul a solicitat,
stabiliți că nu este obligată să factureze nutriția enterală în sensul secțiunii 31, paragraful 1, teză 2 din Cartea V a Codului social conform procedurii de facturare a produselor farmaceutice în conformitate cu Secțiunea 300 din Cartea V a Codului social, dar că trebuie să factureze în conformitate cu Secțiunea 302 din Cartea V din Codul social.
Pârâtul a solicitat,
respinge reclamația.
În cadrul procedurilor intermediare de protecție juridică desfășurate sub numărul dosarului S 26 KR 153/03 ER SG Köln (L 16 B 10/04 KR ER, LSG NRW), părțile au ajuns la o soluționare la 6 mai 2004 în fața Senatului judecătoresc, cu care au deschis procedura contabilă. au soluționat problema principală până la decizia finală. Pentru detalii, se face trimitere la dosarul cauzei L 16 KR 10/04 KR ER.
Într-o hotărâre din 17 august 2004, instanța socială a respins acțiunea. Ca justificare, sa întemeiat pe faptul că reclamantul ar trebui considerat un alt furnizor de produse farmaceutice în sensul secțiunii 300 (1) SGB V. Standardul se adresează tuturor furnizorilor de produse care sunt incluse în furnizarea de produse farmaceutice. Conform secțiunii 31 (1) teza 2 SGB V, acest lucru se aplică și produselor de nutriție enterală. Se face trimitere la motivele deciziei din alte motive.
La 15 septembrie 2004, reclamanta a făcut apel împotriva hotărârii comunicate reprezentantului său autorizat la 1 septembrie 2004. Ca o justificare, ea s-a referit la prelegerea sa anterioară. Ea subliniază, de asemenea, că, între timp, alte asigurări de sănătate au trecut la solicitarea unei facturări conform articolului 300 SGB V, dar alte asigurări de sănătate continuă să factureze pe suport de hârtie sau în conformitate cu articolul 302 SGB V.
A solicitat reclamantul,
să schimbe hotărârea Tribunalului Social din Köln din 17 august 2004 și să stabilească că nu este obligată să furnizeze nutriție enterală i. S. d. Conform secțiunii 31, paragraful 1, teza 2, SGB V, care urmează a fi soluționată cu pârâtul în conformitate cu procedura contabilă aplicabilă produselor farmaceutice în conformitate cu secțiunea 300 SGB V.
A cerut inculpatul,
respinge recursul.
Ea consideră că judecata primei instanțe este corectă. În plus, ea a spus că, din motive legale, a trecut la facturare conform articolului 300 SGB V, dar că există și avantaje practice în favoarea acesteia. Cea mai mare parte a facturării nutriției enterale a fost efectuată până în prezent la nivel național, nici în conformitate cu § 300 și nici cu 302 SGB V, ci sub formă de hârtie, deoarece asigurătorii mai mici nu sunt deseori capabili să facă față procedurilor complexe conform articolelor 300 sau 302 SGB V. . Cu toate acestea, asigurările de sănătate în cauză - cum ar fi și furnizorii de produse de nutriție enterală - ar putea avea ca facturare efectuarea de către furnizorii privați de servicii pe piața generală; Atunci nu este nevoie să investiți în propriul software. Nu le este cunoscut de ce companiile de asigurări de sănătate mai mici în cauză nu au folosit această opțiune.
Datorită detaliilor suplimentare cu privire la situația de fapt și juridică și a susținerilor părților implicate, se face trimitere la conținutul dosarelor administrative și de litigiu, precum și la dosarele de litigiu păstrate sub numărul dosarului L16 B 10/04 KR ER, al cărui conținut esențial face obiectul procesului verbal Negocierea și decizia au fost.
motive
Apelul reclamantului împotriva hotărârii Tribunalului Social din Köln din 17 august 2004 a fost pe deplin reușit. Instanța socială a respins în mod greșit acțiunea în hotărârea sa din 17 august 2004.
Recursul este admisibil, în special nu există îngrijorări cu privire la faptul că reclamantul a introdus o acțiune în judecată declarativă în conformitate cu secțiunea 55 (1) nr. 1 din Legea privind instanța socială (SGG). Ca justificare, Senatul se referă la declarațiile relevante din motivele deciziei primei instanțe. În plus, Senatul subliniază că procesul se referă la un raport juridic specific în sensul secțiunii 55 (1) teza 1 SGG, și anume aplicarea sau aplicabilitatea unei norme juridice la o anumită situație de viață și un raport juridic rezultat între reclamant și pârât. (cf. cu privire la această cerință: BSG, hotărâre din 25 august 1999, Az.: B 6 KA 34/98 R, jurisweb, ID nr .: KSRE077361518, RdNr. 11 cu referințe suplimentare. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 32 p. 245), și anume dacă reclamantul a fost obligat începând cu data de 02/01/2003 să factureze pârâta produsele nutritive enterale conform articolului 300 SGB V. Părțile implicate nu au supus norma juridică în litigiu - desprinsă de o problemă specifică - pentru control judiciar. O astfel de procedură de control al normelor nu este prevăzută în procedura instanței sociale (a se vedea BSG, op. Cit.).
Apelul este, de asemenea, bine întemeiat. Reclamantul nu este obligat să factureze nutriția enterală în sensul secțiunii 31 (1) teza 2 din Cartea V a Codului social conform procedurii de facturare a produselor farmaceutice în conformitate cu Secțiunea 300 din Cartea V a Codului social. Senatul nu poate deduce o astfel de obligație din lege, mai ales că o astfel de obligație - obligatorie - dacă ar fi urmat opinia inculpatului, ar fi trebuit să apară de la 01.01.2000 și nu, așa cum a solicitat inculpatul, la 01.02.2003, în afară de faptul că un număr mare de asigurări de sănătate și furnizori de nutriție enterală sunt în prezent - în opinia inculpatului ilegale - încă facturează pe suport de hârtie sau în conformitate cu § 302 SGB V. § 300 SGB V nu prevede o dispoziție tranzitorie în cadrul căreia, până la trecerea la procedura de facturare electronică, facturile pot fi încă facturate pe suport de hârtie ca înainte.
Potrivit secțiunii 300 (1) SGB V, farmaciile și alți furnizori de produse farmaceutice sunt obligați - la eliberarea produselor medicinale finite pentru asigurați, codul care trebuie utilizat în conformitate cu secțiunea 3 nr. 1 poate fi citit automat pe foaia de prescripție care este obligatorie pentru asigurarea medicală legală și pentru îngrijirea medicală contractuală, - Transmiteți foile de prescripție companiilor de asigurări de sănătate și furnizați-le datele de facturare necesare în conformitate cu acordurile încheiate în conformitate cu alineatul 3 nr. 2.
Asociațiile centrale ale companiilor de asigurări de sănătate și organizația centrală a farmaciștilor constituite pentru a proteja interesele economice reglementează detaliile în conformitate cu punctul 3 din regulament într-un acord de facturare farmaceutică, în special despre - utilizarea unei etichete la nivel național pentru produsul medicamentos finit prescris ca cheie pentru denumirea comercială, producătorul și forma de dozare, Concentrația ingredientului activ și dimensiunea ambalajului medicamentului, - detaliile transferului etichetei și facturării, cerințele și detaliile transferului de date de facturare pe benzi de date sau alte suporturi de date utilizabile de mașină, precum și transmiterea foilor de prescripție către companiile de asigurări de sănătate, - transmiterea directorului farmaciei conform articolului 293 Paragraful 5.
Cerințele secțiunii 300 (1) SGB V nu sunt îndeplinite. Solicitantul nu intră sub incidența standardului. Este incontestabil că reclamantul nu este farmacist, dar nici nu este așa-numitul alt furnizor de medicamente; deoarece produsele de nutriție enterală nu intră sub termenul medicamentului în sensul reglementării.
Că legiuitorul conceptual între „medicament” pe de o parte și u. A. Pe de altă parte, alimentarea cu tuburi, pe de altă parte, rezultă din § 84 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V. Formularea "pentru totalul serviciilor aranjate de medicii contractuali conform § 31", inserată de Art. 1 Nr. 5 din lege pentru înlocuirea bugetului pentru droguri (legea de înlocuire a bugetului pentru droguri -AMAG-) din 19 decembrie 2001 (Monitorul Federal I 3773) cu efect de la 31 decembrie 2001, nu ar fi fost necesar dacă articolele menționate în secțiunea 31 (1) teza 2 SGB V ar fi Produse precum A. Hrănirea cu tub, a căzut sub termenul de medicament în sensul secțiunii 84 paragraful 1 teza 1 SGB V (pentru includerea produselor conform secțiunii 31 paragraful 1 teza 2 SGB V: Krauskopf-Krauskopf, loc. Cit., Secțiunea 84 SGB V Nr. 11). Cu toate acestea, chiar și la 31 decembrie 2001, legiuitorul nu a considerat că este necesar, adică s-a abținut în mod deliberat de la extinderea domeniului de aplicare al secțiunii 300 (1) la produse etc. A. pentru a extinde nutriția enterală.
Decizia privind costurile se bazează pe secțiunea 197a (1) SGG i. V. m. Secțiunea 154 (1) din Regulamentele instanței administrative (VwGO).
Senatul a aprobat revizuirea din cauza importanței fundamentale a problemei, cf. Secțiunea 160 Paragraful 1, Paragraful 2 Nr. 1 SGG.
Suma în litigiu a fost în conformitate cu Secțiunea 1 Nr. 4, Secțiunea 3 Paragraful 1 coroborat cu V. m. Secțiunea 52 (1) din Legea privind taxele judiciare (GKG) urmează să fie stabilită la 275.000 EUR, corespunzând costurilor probabile ale reclamantului la trecerea la procedura contabilă în conformitate cu secțiunea 300 din SGB V.