L-tiroxină - cancer

De la un alt forum aici. din nou soacra mea m-a salvat) este medicul meu, numit prieten al endocrinologului. Iată ce mi-a dat ea:

Pur și simplu nu aveți nevoie de iodomarină - nu aveți o tiroidă sănătoasă care să o transforme în tiroxină. Veți primi tiroxină într-un comprimat, iar placenta absoarbe atât de mult iod cât are nevoie copilul. Adică, copilul primește iodul de care au nevoie din aceeași tiroxină (există patru atomi de iod în fiecare moleculă de tiroxină). După naștere, este nevoie de idomarină - deoarece placenta mamei cu iod nu mai există, iar copilul trebuie să primească o doză adecvată de iod cu lapte matern. Pentru tine, această iodomarină va fi în continuare indiferentă.
Deci - iodomarina, cei care iau Eutirox nu au nevoie de ea, este doar inutil „ca un plic mort”, deoarece o tiroidă bolnavă nu poate procesa acest iod, motiv pentru care bem tiroxină, care este deja „digerată și gata de utilizare”.

Atunci de ce iodomarina? corect - nu este nevoie.

Acid folic și sare iodată - nu este nevoie de nimic altceva. Multivitaminele în timpul sarcinii nu sunt de asemenea folosite peste tot.

Terapie combinată cu iod și levotiroxină în tratamentul gușei eutiroidiene

Patogenie și patomorfoză a gușei eutiroidiene

Abordările moderne ale tratamentului și prevenirii gușei se bazează pe idei despre patogeneza acestuia. Acum este larg acceptat faptul că deficitul de iod este principala cauză a gușei eutiroidiene. În regiunile endemice, deficitul de iod este asociat cu aproximativ 90-95% din cazurile de mărire a tiroidei și la copiii cu până la 99%.

Omul de știință american David Marin (Marine; 1880-1976) a oferit prima justificare științifică a relației dintre gusa și deficiența de iod. În 1917, Marin a efectuat un studiu care a demonstrat eficacitatea profilaxiei cu iod la adolescentele care trăiesc în Ohio, ceea ce a redus prevalența gușei de la 20% la 5% [25, 26]. În același timp, Marin a fost primul care a descoperit relația dintre volumul glandei tiroide și nivelul de iod din acesta și a descris, de asemenea, modificările histologice care sunt caracteristice gușei endemice.

Semnificația clinică a gușei eutiroidiene

riscul unei creșteri (mici) semnificative a glandei tiroide cu comprimarea organelor înconjurătoare și formarea unui defect cosmetic;
riscul progresiei procesului în conformitate cu etapele cursului natural al gușei cu deficit de iod (formarea gușei nodulare și multinodulare);
riscul dezvoltării autonomiei funcționale a tiroidei și a tirotoxicozei în viitorul îndepărtat;
O creștere semnificativă a costului diagnosticării și tratării efectelor pe termen lung ale gușei (biopsie prin puncție, intervenție chirurgicală, terapie cu iod radioactiv), în timp ce tratamentul gușei difuze eutiroidiene este mult mai ieftin.

Tratamentul conservator al gușei eutiroidiene

Până în prezent, au fost dezvoltate trei opțiuni pentru terapia conservatoare a gușei eutiroidiene: monoterapia cu preparate de iod, terapia supresivă L-T4 și terapia combinată cu iod și L-T4. După cum sa putut concluziona deja din cele de mai sus, o monoterapie supresivă a L-T4 nu este tratamentul de alegere pentru gușa eutiroidă difuză în conformitate cu conceptele patogenetice moderne. Cu alte cuvinte, suplimentele de iod ar trebui să facă întotdeauna parte din terapia complexă pentru gușa endemică. Principalele avantaje și dezavantaje ale celor trei tratamente discutate sunt prezentate în Tabelul 2.

În prima fază a tratamentului la copii și adolescenți, se recomandă de obicei prescrierea monoterapiei cu iodură de potasiu în doză de 100-200 µg pe zi. În studiile clinice controlate (Tabelul 1) s-a demonstrat că volumul tiroidian poate scădea cu aproximativ 30% în primele 6 luni pe fondul terapiei cu iod. Principalele avantaje ale monoterapiei cu preparate de iod sunt natura lor etiotropă (care vizează cauza gușei), siguranța, necesitatea de a nu selecta o doză și frecvente studii hormonale. Unul dintre dezavantajele relative ale monoterapiei cu iod este faptul că efectul se dezvoltă mai lent decât la programarea terapiei, care include și L-T4. În plus, eficacitatea monoterapiei cu iod este invers proporțională cu vârsta, adică este mai puțin eficientă la adulți decât la copii. În plus, după cum sa discutat mai jos, monoterapia cu iod nu este suficient de eficientă pentru a preveni reapariția gușei postoperatorii.

Fenomenul „retragerii” este demonstrat și de un studiu ulterior realizat de grupul lui G. Hintze (1992) [17], în care sunt examinate și trei metode principale de tratare a gușei (Fig. 2). După cum se arată în figură, după întreruperea monoterapiei L-T4, volumul tiroidian revine rapid la original, ceea ce nu apare în timpul terapiei, ceea ce implică numirea iodului - sub formă de monoterapie sau în combinație cu L-T4.

Un alt dezavantaj al terapiei cu L-T4 este posibilitatea dezvoltării tirotoxicozei medicamentoase în caz de supradozaj. În acest sens, sunt necesare determinări de control ale nivelului TSH, adică doza de L-T4 trebuie selectată individual. Scopul terapiei, care include L-T4, este menținerea unui nivel normal scăzut de TSH (0,3-0,7 mU/L), care la adulți necesită de obicei în jur de 50-100 μg de L-T4.

Terapie combinată cu preparate de iod și levotiroxină

O alternativă dovedită la monoterapie cu L-T4 și monoterapie cu preparate de iod în studiile clinice este utilizarea combinată a acestora. Când se combină L-T4 cu un medicament sau o substanță, prima întrebare care se pune este dacă această substanță nu modifică biodisponibilitatea L-T4. În ceea ce privește iodul, la această întrebare se poate răspunde negativ: iodura de potasiu, care este conținută în combinații fixe cu L-T4, nu modifică biodisponibilitatea L-T4, așa cum se arată în studiul lui G. Foerster (1998) și o serie de alte studii a fost [11].

Efectele sinergice ale iodului și L-T4 atunci când sunt administrate în combinație sunt demonstrate de rezultatele studiului realizat de P. Pfannenstiel (1988), în care s-a demonstrat că, pe fondul terapiei combinate (-30,3%), o regresie semnificativ mai puternică a Volumul tiroidian apare în contextul monoterapiei L-T4 (-25,2%), în timp ce aceste diferențe au apărut deja la 3 luni după începerea tratamentului și au persistat după 6 și 9 luni [27].

Prin urmare, terapia combinată cu suplimente de iod și L-T4 este cea mai eficientă în tratarea gușei. Aparent, acest lucru se datorează faptului că, pe fondul său, sunt influențate direct două importante mecanisme patogenetice de formare a gușei: iodul are un efect antiproliferativ mediat de o scădere a producției factorilor de creștere a țesuturilor și suprimarea hiperplaziei tirocitelor, în timp ce producția de L-T4 prin suprimarea TSH previne efectele sale hipertrofice asupra tirocitelor.

Prin urmare, terapia combinată cu iod și suplimente de L-T4 este de departe cea mai eficientă și relativ sigură metodă de tratare a gușei eutiroidiene. Acest lucru se datorează faptului că este îndreptat către două mecanisme patogenetice de formare a acestuia în același timp, nu este asociat cu fenomenul inversării (recidiva gușei), iar tratamentul său eficient nu necesită numirea unor doze mari de L-T4, ceea ce duce la suprimarea Nivelurile de TSH sub normal, care prezintă riscul complicațiilor medicamentoase, duc la tirotoxicoză.

Există două moduri de a prescrie o combinație de iod și L-T4. Prima opțiune implică prescrierea inițială de monoterapie a suplimentelor de iod și, dacă nu se obține niciun efect, adăugarea de L-T4 la iod. Această schemă este cea mai potrivită pentru tratamentul gușei la copii, deoarece monoterapia cu iod poate fi suficient de eficientă la aceștia...

A doua opțiune implică numirea unei combinații de iod și L-T4 deja în prima etapă a tratamentului. Aceasta este abordarea cea mai rațională pentru tratarea gușei difuze eutiroidiene la pacienții adulți [32], deoarece monoterapia cu iod este mult mai puțin eficientă în acest caz. Doza este selectată în funcție de componenta hormonală, adică în conformitate cu L-T4. Doza trebuie să fie astfel încât nivelul TSH să fie menținut în intervalul normal scăzut (0,3 până la 0,7 mU/l), dar să nu fie suprimat. Doza de iod este de obicei selectată pe baza necesității zilnice pentru acest oligoelement (100-200 µg pe zi).

Terapia combinată poate fi prescrisă sub forma a două medicamente diferite. Cu toate acestea, cea mai simplă și mai convenabilă pentru pacient este administrarea sub formă de tabletă cu combinația fixă necesară de iod și L-T4. Pe piața farmaceutică din multe țări europene există un număr mare de preparate care conțin o combinație de doze diferite de L-T4 cu iod, prin care terapia combinată poate fi individualizată și astfel făcută cât mai sigură. Un nou medicament combinat „IODOCOMB” a apărut recent pe piața farmaceutică internă. Este reprezentat de două variante ale combinației de iod și L-T4 - „Yodokomb-50”, care conține 50 µg L-T4 și 150 µg iod și „Yodokomb-75”, care conține 75 µg L-T4 și 150 µg de iod conține. Comoditatea utilizării a două doze de "Yodokomba" constă în posibilitatea unei titrări individuale a dozei de L-T4 (conform nivelului TSH) în compoziția preparatului combinat de la 50 la 150 µg. g pe zi, care a predeterminat eficacitatea și siguranța tratamentului.

Prevenirea postoperatorie a gușei nodulare

Tendința generală în operația tiroidiană din ultimele decenii este că, dacă se efectuează o intervenție chirurgicală tiroidiană pentru gușa eutiroidă, cea mai mare parte a organului este îndepărtată, după care pacientul primește terapie de substituție L-T4. Adică, vorbim, pe de o parte, de limitări semnificative în indicațiile pentru tratamentul chirurgical și, pe de altă parte, despre faptul că în situațiile în care intervenția chirurgicală este cu adevărat indicată, tiroidectomia este cea mai rațională. În același timp, lipsa unor abordări uniforme pentru tratamentul chirurgical al bolilor tiroidiene din țara noastră duce la faptul că endocrinologii se confruntă cu pacienți care suferă operații complet diferite în aceleași situații clinice. Cel mai adesea, trebuie să aveți de-a face cu pacienți care au avut o rezecție parțială a glandei tiroide și unul sau alt volum de țesut tiroidian (glanda tiroidă reziduală) a rămas. Rezecția subtotală sau parțială a glandei tiroide este cel mai frecvent volum de operații tiroidiene din țara noastră.

Într-un studiu randomizat realizat de J. Feldkamp (1997) [9], în care 107 pacienți au fost urmăriți după o rezecție tiroidiană de 52 de săptămâni, s-a demonstrat că pot apărea recidive atât cu monoterapia cu L-T4, cât și cu terapia combinată cu L-T4. . cu iod, dar în acest din urmă caz s-a înregistrat o scădere semnificativ mai mare a nivelului de tiroglobulină, care în acest caz poate fi considerat un marker de supra-stimulare a tirocitelor și nivelul său ridicat ca predictor al recurenței gușei.

După cum sa menționat de mai multe ori, procesele hiperplazice din tiroidă se dezvoltă cel mai probabil prin mecanisme independente de TSH. De fapt, potrivit lui M. Rotondi (2000) [29], probabilitatea unei reapariții a gușei nodulare după rezecția tiroidei pe fundalul diferitelor doze (supresive, de înlocuire) de L-T4 a fost puțin dependentă de nivelul menținut al TSH. Conform acestui studiu, probabilitatea recurenței a fost în mare măsură dependentă de volumul reziduului tiroidian. Prin urmare, monoterapia cu L-T4 în diferite doze (inclusiv cele supresive) nu reduce probabilitatea reapariției gușei nodulare, indiferent de concentrația de TSH atinsă pe fundalul său.

Avantajele terapiei combinate în ceea ce privește prevenirea recurenței gușei postoperatorii au fost, de asemenea, arătate într-un studiu prospectiv realizat de P. M. Schumm-Draeger (2003) [31], în care pacienții au primit o combinație de 150 μg de iod și 75 μg de L-T4. Datele obținute au permis autorilor să tragă următoarele concluzii:

La pacienții cu un echilibru tiroidian mare, care a asigurat starea eutiroidă, a avut loc o scădere mai mare a volumului țesutului tiroidian rămas pe fondul terapiei combinate decât pe fondul monoterapiei cu iod (200 μg).

La pacienții cu hipotiroidism postoperator pe fondul terapiei combinate, a existat, de asemenea, o regresie mai mare a volumului țesutului tiroidian rămas decât pe fondul monoterapiei cu L-T4.

Prin urmare, algoritmul pentru tratamentul și prevenirea recurenței postoperatorii a gușei nodulare s-a bazat până acum în mare măsură pe volumul de țesut tiroidian rămas, care este evaluat cu ultrasunete [8]. În modificarea noastră, se află în Fig. 5. Acest algoritm este cel mai simplu într-o situație în care pacientul a suferit o tiroidectomie (rezecție extrem de subtotală), ceea ce duce la dezvoltarea hipotiroidismului, în timp ce recurența gușei nodulare este imposibilă. În acest caz, pacientului i se prescrie L-T4 sub controlul nivelului de TSH și nu sunt necesare alte metode de cercetare.

Dacă volumul reziduului tiroidian este suficient de mare pentru a menține starea eutiroidă (de obicei aproximativ 10 ml), pacientului i se poate prescrie monoterapie cu suplimente de iod la o doză de aproximativ 200 µg pe zi. Deși, conform lucrării citate mai sus, terapia combinată cu L-T4 și iod are, de asemenea, anumite avantaje în această situație. În cazul în care, pe fondul terapiei cu iod cu iod, se detectează o creștere a nivelului de TSH în timp în timpul observării (se dezvoltă hipotiroidismul subclinic) sau ultrasunetele indică o creștere progresivă a dimensiunii glandei tiroide (recurența gușei), tratament suplimentat cu L-T4 pentru menținerea nivelurilor de TSH în intervalul 0,3-0,7 mIU/l.

În cazul în care un pacient dezvoltă hipotiroidism după operație (de asemenea, subclinic, cu o ușoară creștere a nivelului de TSH) și glanda tiroidă nu este complet eliminată (echilibrul tiroidian este de aproximativ 3-10 ml), se recomandă combinarea terapiei cu Prescrieți suplimente de iod și L-T4. În acest caz, L-T4 este prescris pentru terapia de substituție L-T4, iar iodul, care suprimă procesele proliferative în rămășița glandei tiroide, împiedică reapariția gușei nodulare. Terapia combinată presupune fie prescrierea a două medicamente separat, fie, ceea ce este mult mai convenabil pentru pacient, combinații fixe de iod și L-T4 într-o singură tabletă.