Lupus eritematos sistemic și insuficiență renală - Swiss Medical Review
rezumat
Implicarea rinichilor este un factor prognostic slab în lupusul eritematos sistemic. Mecanismele patogene implicate sunt complexe, cu interacțiunea anticorpilor, a celulelor inflamatorii și a cito-kinelor. Studiul histologic al nefritei lupice face posibilă adaptarea tratamentului și astfel îmbunătățirea prognosticului, protejând pacienții de insuficiența renală pe termen lung. Steroizii sunt încă baza terapiei imunosupresoare, dar citotoxicele, și în special ciclofosfamida, au apărut ca tratament esențial pentru glomerulonefrita proliferativă.
Introducere
Nefropatia lupului (NL) este o complicație frecventă a lupusului eritematos sistemic (LES): 30 până la 50% dintre pacienți suferă de leziuni renale de la început, iar monitorizarea arată că 60% dintre adulți și 80% dintre copii vor prezenta mai devreme sau mai târziu un atac. Pacienții negri prezintă un risc mai mare de a dezvolta NL. 1 O mai bună înțelegere a mecanismelor imunologice și o identificare a factorilor de risc au deschis calea pentru o abordare terapeutică mai bună și a făcut posibilă transformarea prognosticului pacienților: supraviețuirea pe cinci ani a pacienților cu glomerulonefrită proliferativă a crescut de la 17% înainte de 1970 la peste 80% în prezent. 2
Patogenia nefropatiei lupice
Literatura medicală este bogată în articole despre patogeneza NL, dar mecanismele exacte sunt încă slab înțelese și complexe.
Rolul autoanticorpilor
Au fost identificați mai mulți autoanticorpi în LES. Rolul lor precis rămâne dezbătut, dar majoritatea autorilor recunosc o relație între anti-ADN și insuficiență renală.
NL este adesea văzut ca model al bolii complexului imun (IC), cu dovezi aproape constante ale depunerilor glomerulare 3,4 formate din complexe ADN/anti-ADN5, dar au fost identificați și alți anticorpi printre aceste CI, în special anti- C1q 6 sau anticorpi direcționați împotriva antigenelor structurale ale glomerulilor. Fragmentele mici de ADN pot avea o afinitate directă pentru anumite situsuri ale membranei bazale și pot participa la formarea in situ a IC.
Mecanismul prin care anticorpii monoclonali anti-ADN pot reacționa cu anumite componente intrinseci ale membranelor bazale a făcut obiectul mai multor studii. 7 ADN-ul, rezultat din apoptoza celulelor în care fagocitoza ar fi fost incompletă, nu circulă liber, ci sub formă de nucleozomi formați dintr-un complex ADN/histonă. 8 Acești nucleozomi cationici se leagă apoi de sarcinile negative ale situsurilor de laminină sau sulfat de heparan ale membranelor bazale, permițând formarea unui complex anti-ADN/nucleozom, 9 și acești complecși vor induce o alterare a permeabilității glomerulare și a albuminuriei. Rolul nucleozomilor pare să fie susținut de demonstrația că antinucleozomii sunt mai frecvenți în LES (80%) decât anti-ADN și că aceștia preced adesea anti-ADN. Anti-ADN-urile sunt în realitate adesea anti-nucleozomi, slab identificate din cauza problemelor de metodă. Toate aceste fapte duc la considerarea nucleozomului ca antigen primar.
Rolul celulelor și citokinelor
Celule multiple (mononucleare, neutrofile și limfocite) sunt implicate în NL, atrase în loc de chimiotaxie. Macrofagul este principala celulă efectoare a NL; foarte abundent, proliferează și se împarte în rinichi sub influența factorilor de creștere CSF-1 și GMCSF10, funcțiile sale sunt adesea afectate. Limfocitele T sunt implicate în recrutarea și activarea macrofagelor, în producerea de citokine și a factorilor de modulare a permeabilității vasculare și acționează, de asemenea, prin citotoxicitate directă. În cele din urmă, celulele renale (celule mezangiale și celule tubulare) modulează la rândul lor proliferarea limfocitelor T. Există, prin urmare, o dinamică complexă între limfocite, macrofage și celule renale.
Toate aceste celule sunt implicate în producția de citokine și chemokine: TNFα, IL-6, IL-12, IL-1, MCP-1, RANTES. Fiecare citokină are activitate pro sau antiinflamatoare. Citokinele TNFα, IL-1 și IFNg au un rol în aderența celulară prin stimularea moleculelor de aderență ICAM-1 și VCAM-1, deși acest rol nu este pe deplin definit.
Prezentare clinică
Deseori primele semne sunt proteinuria izolată (> 1 g/24 h) sau sindromul nefrotic, activarea sedimentului urinar cu leucociturie și/sau eritrociturie și scăderea filtrării glomerulare. Aproape 20 până la 50% dintre pacienții cu LES au hipertensiune arterială, o proporție crescută în cazurile de NL și mai ales glomerulonefrita proliferativă.
Tabloul biologic este comun pacienților cu sau fără NL: anemie, leucopenie, antifosfolipide în mai mult de 40% din NL, 11 anti-dsDNA în aproape 90% din cazuri 12 și scăderea complementului. Anti-Sm se găsesc în 30% din LED-uri, această frecvență este crescută în NL.
Valoarea prognostică a markerilor biologici și monitorizarea imunologică
Diferiți markeri au fost asociați cu un risc crescut de insuficiență renală la pacienții cu LES: creatinină serică inițială> 100 µmol/l, hematocrit 13, precum și proteinurie> 3,5 g/24 ore, scăderea C3, hipertensiune, durată prelungită a insuficienței renale, lipsa normalizării creatininei după 48 de săptămâni de tratament și vârsta> 30 de ani. Dar, mai presus de toate, anumite elemente ale histologiei renale au cea mai mare valoare în indicarea unui prognostic slab: prezența semilunelor celulare, fibroză interstițială, atrofie tubulară, indice ridicat de activitate sau cronicitate. 14.15
Multe studii au încercat să precizeze care marker ar prezice reapariția NL, dar fără succes; diferiții markeri ne ajută în esență să confirmăm apariția unui lupus. O creștere a titrului anti-ADN a fost adesea asociată cu recăderea NL, 16 și retrospectivele arată chiar până la 89% recidivă în decurs de zece săptămâni după o creștere a titrului anti-dsADN 7, dar acest marker poate rămâne, de asemenea, ridicat, indiferent de orice recurență . Alți markeri au fost asociați cu recurența NL: creșterea proteinelor care leagă C1q sau a IgG-urilor celulare anti-endoteliale, scăderea complementului (C3, C4) sau scăderea nivelului hematocritului.
Histologie glomerulară
La pacienții cu LES, o NL suspectată ar trebui să ducă la biopsie renală (PBR). Utilitatea unui PBR a fost demonstrată în mod clar printr-o abordare terapeutică mai bună, în funcție de tipul leziunii histologice și de gradul de activitate și cronicitate. 17 Histologia a permis, de asemenea, stabilirea unui prognostic în funcție de tipul de atac. O constantă a NL este prezența, prin imunofluorescență, a imunoglobulinelor în mezangiu și glomeruli. Clasificarea glomerulonefritei (GN) a fost revizuită de OMS în 1996: