Mai flexibil și mai bine protejat
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 13/2016
- Mai flexibil și mai bun .
fundal
Multe avantaje pentru pacienții cu fenprocumon care își controlează singuri starea de coagulare
În absența vitaminei K, γ-carboxilarea nu poate avea loc în formarea a numeroși factori de coagulare. Factorii deficienți de coagulare care apar în acest mod nu pot lega ionii de calciu și, prin urmare, nu-și mai îndeplinesc funcția în cascada de coagulare a sângelui.
Odată cu introducerea DOAK (anticoagulante orale directe), cumarinele s-au confruntat cu o concurență puternică, dar fenprocumona (Marcumar ® și altele), cel mai frecvent derivat de cumarină din Germania, a fost de departe cel mai frecvent prescris anticoagulant în 2014, cu 3,7 milioane de pachete. Desemnarea comună a cumarinelor drept „antagoniști ai vitaminei K” este incorectă din punct de vedere farmacologic, deoarece acestea nu inhibă vitamina K, ci mai degrabă regenerarea enzimatică a acesteia din vitamina K-2,3-epoxid. Termenul „anticoagulanți indirecți” este mai corect, de asemenea, pentru a-l diferenția de DOAK.
Indicațiile pentru fenprocumonă sunt, pe de o parte, terapia trombozelor și embolismelor existente, pe de altă parte, profilaxia evenimentelor tromboembolice la pacienții cu risc crescut. De exemplu, pacienții după un atac de cord, cu fibrilație atrială, cu o valvă cardiacă artificială sau cu tromboză recurentă a venei piciorului sunt tratați de obicei cu anticoagulante pe viață.
Cu o tolerabilitate foarte bună, Phenprocoumon are o gamă terapeutică foarte restrânsă. Dacă efectul este prea scăzut (INR prea scăzut), riscul de evenimente tromboembolice precum tromboza, embolie pulmonară sau accident vascular cerebral crește. Dacă efectul este prea puternic (INR prea mare), pe de altă parte, există riscul sângerărilor nedorite, care pot varia de la mici hematoame la pierderi de sânge care pun viața în pericol. În plus, eficacitatea Phenprocoumon este influențată de numeroase interacțiuni. Acestea pot fi de natură farmacodinamică, dacă pacientul ingerează cantități mari de vitamina K împreună cu alimente și de natură farmacocinetică, dacă ia alte medicamente, care sunt, de asemenea, metabolizate în mare măsură în ficat prin izoenzimele CYP450 2C9 și 3A4. În plus, pot fi observate fluctuații interindividuale în eficacitatea fenprocumonului, care se datorează probabil polimorfismelor genetice pentru diferite enzime metabolizante.
Comparabil la nivel mondial: INR
Starea coagulării este monitorizată prin măsurarea INR (International Normalized Ratio). Aici, coagularea sângelui se începe într-o probă de sânge prin adăugarea de ioni de tromboplastină tisulară și calciu și timpul până când se măsoară formarea cheagului. Valoarea rapidă utilizată anterior a indicat timpul de coagulare în raport cu timpul de coagulare al plasmei normale în procente. Cu toate acestea, deoarece aceste valori variază în funcție de tromboplastina tisulară utilizată și de dispozitivul de măsurare, toate metodele sunt acum calibrate conform unei proceduri definite de OMS cu ajutorul unei tromboplastine de referință internaționale și valoarea măsurată este dată ca INR. INR fiziologic este 1. În timpul terapiei cu anticoagulante, un INR între 2 și 3,5 este de obicei destinat individual și în funcție de indicație. De la un INR de 5, riscul de sângerare este mult crescut.
INR-ul unui pacient cu fenprocumon este determinat îndeaproape la fiecare două până la trei zile la începutul terapiei și aproximativ la fiecare patru săptămâni în cabinetul de medic generalist sau specialist după stabilizarea acestuia. Pentru a face acest lucru, sângele venos este extras și trimis la laborator. Rezultatul este disponibil după una până la două zile, iar ajustarea dozei de ingredient activ va fi discutată în cazul unui contact suplimentar medic-pacient.
Autogestionare cu coagulometru: cine este eligibil?
De când coagulometrele la îndemână la punctul de îngrijire (POC) au intrat pe piață în anii 1990, cu care INR poate fi determinat prin aplicarea unei picături de sânge capilar de la vârful degetului pe o bandă de testare, a fost posibil ca pacientul însuși să o facă. efectuează controalele INR regulate și ajustează în mod independent doza de medicament (autogestionarea pacientului, PSM). Un astfel de pacient trebuie să fie capabil mental și fizic,
- efectuați corect măsurarea și
- interpretați corect valorile măsurate pentru a putea corecta doza de anticoagulant, dacă este necesar.
În plus, pacientul trebuie să documenteze în mod fiabil valorile măsurate.
Când Rambursează GKV PSM?
Costurile pentru PSM sunt acoperite de asigurările legale de sănătate după implantarea unei valve cardiace artificiale dacă PSM începe în termen de trei luni de la operație. Pentru alte indicații, de ex. B. trebuie înlocuită o înlocuire a valvei cardiace, trombofilie, cu afecțiune după un atac cardiac extins sau fibrilație atrială.,
- că au apărut complicații cu îngrijirea convențională de către medic sau
- că colectarea regulată a sângelui din vene este problematică sau
- că este dificil pentru pacient să viziteze cabinetul medicului în mod regulat, de ex. B. datorită muncii în ture.
De asemenea, companiile legale de asigurări de sănătate sunt obligate să acopere costurile pentru copiii cu anticoagulare permanentă din cauza indicațiilor menționate mai sus.
Pentru terapiile pe termen scurt cu fenprocumon, de ex. B. după o tromboză venoasă a piciorului, totuși, nu există rambursare de către asigurarea legală de sănătate.
Care sunt avantajele autogestionării?
De ce PSM crește subiectiv calitatea vieții multor pacienți este evident: nu este nevoie să vizitați medicul frecvent pentru a preleva probe de sânge, iar starea de coagulare trebuie, de obicei, să fie discutată cu medicul o dată pe trimestru. Mai ales în cazul valorilor INR fluctuante, este un avantaj faptul că rezultatul măsurătorii nu vine de la laborator o zi mai târziu, ci este disponibil imediat, astfel încât este posibilă o ajustare rapidă a dozei. La urma urmei, fiecare pacient la care cel mai mic impact cauzează hematoame, apreciază determinarea INR din sângele capilar în locul sângelui venos.
Din punctul de vedere al medicului, accentul este pus pe beneficiul medical: prima întrebare care se pune este dacă valorile măsurate cu coagulometrele POC sunt la fel de fiabile ca valorile din laborator. O revizuire din 2012 a examinat atât acuratețea, cât și reproductibilitatea valorilor măsurate ale diferitelor coagulometre POC [1]. Acestea au fluctuat, în principiu, în funcție de dispozitivul utilizat și de studiul specific, dar autorii au găsit că toate dispozitivele examinate, inclusiv CoaguChek® XS și INRatio® 2, care sunt cele mai frecvent utilizate în Germania, sunt suficient de fiabile și, prin urmare, acceptabile pentru auto-managementul pacientului.
A doua întrebare a medicului se referă la frecvența complicațiilor. În ultimii ani au fost publicate mai multe recenzii și o recenzie Cochrane [2 - 5]. Autorii au ajuns în unanimitate la concluzia că riscul de evenimente tromboembolice cu PSM este redus cu aproape jumătate în comparație cu îngrijirea convențională de către medic. Aceasta include, de asemenea, date conform cărora pacienții care își verifică singuri starea de coagulare se află în intervalul INR vizat terapeutic (Timp în interval terapeutic, TTR) pentru mai mult de 80% dintr-o perioadă, în timp ce TTR este uneori sub 50% sub control medical.
Datele privind mortalitatea sunt inconsistente: aici, o mortalitate semnificativ redusă din PPP a putut fi observată doar în unele recenzii, în altele a rămas neschimbată. Tipul de control nu afectează frecvența sângerărilor severe. Rata semnificativ mai scăzută a complicațiilor sub PSM comparativ cu diagnosticul de laborator după prelevarea de sânge de către medic se datorează, pe de o parte, faptului că starea de coagulare în PSM este determinată mult mai frecvent (o dată pe săptămână este punctul de referință). Pe de altă parte, un nivel mai ridicat de complianță poate fi adesea observat la pacienții care își controlează singuri starea de coagulare.
Mai puține complicații, fără costuri suplimentare
În cele din urmă, din perspectiva companiilor de asigurări de sănătate, există încă problema costurilor. Există diverse extrapolații în acest sens în literatură. Dacă se iau în considerare costurile anticoagulantului și determinarea INR izolat, un control INR de către medic este mult mai ieftin decât de pacientul însuși Îngrijirea standard a medicului și 1717 GBP pentru autogestionarea pacientului [6]. Cu toate acestea, dacă este inclus costul tratamentului complicațiilor tromboembolice, pacientul îngrijit de medic costă 7.324 GBP și pacientul autogestionat 6.394 GBP. Cifrele variază în alte proiecții și cu siguranță nu sunt direct transferabile în Germania, dar devine clar că PSM nu duce automat la costuri suplimentare pentru compania de asigurări de sănătate.
Diverse metode de măsurare INR
Determinarea INR cu un coagulometru POC este comparabilă cu măsurarea zahărului din sânge: o picătură de sânge este obținută din vârful degetului și aplicată pe o bandă de testare, pe care coagulometrul o evaluează apoi. Coagulometrul CoaguChek® XS (utilizat de majoritatea pacienților din Germania) are particule de oxid de fier pe câmpul de testare, care sunt menținute în mișcare constantă de două câmpuri magnetice. Coagularea sângelui cauzată de tromboplastină oprește această mișcare, care este înregistrată prin fotometrie de reflexie. Coagulometrul Alere INRatio ® 2 determină timpul de coagulare prin modificarea impedanței probei de sânge datorită formării cheagului de fibrină. Într-o analiză retrospectivă a datelor de la 4326 de pacienți, autorii nu au găsit diferențe relevante între cele două dispozitive în ceea ce privește evenimentele tromboembolice sau TTR și au confirmat că ambele dispozitive erau suficient de exacte pentru autogestionarea pacientului [7].
MicroINR ®, un dispozitiv relativ nou, care nu a fost încă luat în considerare în articolul de revizuire citat, determină timpul de coagulare fotometric. Se caracterizează printr-un volum de probă deosebit de mic de numai 3 µl și, conform producătorului, ar trebui să fie mai puțin sensibil la vibrații [8].
Instruire și sfaturi
Pacientul este instruit în tehnologia corectă de măsurare și interpretarea valorilor măsurate în centre de instruire specializate. Doar odată cu certificatul de pregătire, rețeta medicului poate fi prezentată companiei de asigurări de sănătate pentru aprobare.
Pacientul dobândește de obicei fâșiile de testare prescrise de medic la o farmacie, care ar trebui să îi ofere informații utile cu privire la modul de efectuare a măsurătorii atunci când este predată, de exemplu pentru a corecta doza: Pacientul ar trebui să verifice efectele lor două zile mai târziu cu o măsurare INR suplimentară . În circumstanțe care ar putea afecta coagularea sângelui, cum ar fi bolile febrile, deshidratarea cauzată de diaree severă sau începerea unei diete, INR trebuie monitorizat mai atent. Măsurarea trebuie să aibă loc întotdeauna la aceeași oră a zilei. Înainte de a colecta picătura de sânge, care se face cu dispozitivele obișnuite de lance, degetul trebuie spălat și uscat bine, dar nu este necesară dezinfectarea. Punctul de puncție nu trebuie stors, deoarece tromboplastina tisulară emergentă ar putea falsifica măsurarea. Prima măsură de picătură groasă de sânge care apare este utilizată pentru măsurare. Timpul care trece între puncție și aplicarea picăturii de sânge pe banda de testare este critic: nu trebuie să depășească 15 secunde.
Este o ușurare pentru pacient faptul că benzile de testare pentru coagulometrele actuale - spre deosebire de modelele anterioare - nu mai trebuie depozitate în frigider. Producătorii de CoaguChek® XS și INRatio® 2 oferă o linie telefonică rapidă pentru pacienți pentru întrebări individuale și probleme legate de manipularea dispozitivului.
În caz de semnale de avertizare către medic
Pacientul trebuie să-și consulte întotdeauna medicul dacă valoarea INR crește peste 4,5, altfel întotdeauna în cazul valorilor măsurate fluctuante care nu pot fi explicate prin aportul de alimente sau alți factori. Simptomele care indică un INR prea mare sunt sângerări masive din nas sau gingii, apariția hematoamelor extinse fără impact anterior, umflarea articulațiilor ca urmare a sângerării sau urina devenind maro sau roșie. Atât o complicație de sângerare, cât și un eveniment tromboembolic pot indica o durere de cap neobișnuit de severă sau tulburări de vedere, vorbire sau senzație.
În cele din urmă, indiferent de independența pacienților, trebuie amintit că aceștia ar trebui să poarte întotdeauna permisul anticoagulant cu doza curentă de medicament și INR țintă personală, astfel încât lucrătorii de salvare și clinicile să poată reacționa în caz de urgență. |
[1] Christensen TD și colab. Precizia și acuratețea coagulometrelor punctului de îngrijire utilizate pentru auto-testare și auto-gestionare a terapiei anticoagulare orală. J Thromb Haemost 2012; 10: 251-60
[2] Sharma P și colab. Eficacitatea clinică și rentabilitatea testelor la punctul de îngrijire (sistemul CoaguChek, monitorul INRatio2 PT/INR și sistemul ProTime Microcoagulation) pentru auto-monitorizarea stării de coagulare a persoanelor care primesc terapie pe termen lung antagonist cu vitamina K, comparativ cu practică standard din Marea Britanie: revizuire sistematică și evaluare economică. Health Technol Assessment 2015; 19 (48): 1-172
[3] Siebenhofer A și colab. Autogestionarea anticoagulării orale. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (6): 83-91
[4] Heneghan C și colab. Auto-monitorizarea anticoagulării orale: revizuire sistematică și meta-analiză a datelor individuale ale pacienților. Lancet 2012; 379: 322-34
[5] Garcia-Alamino JM și colab. Auto-monitorizarea și autogestionarea anticoagulării orale. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2010, numărul 4. Art. CD003839
[6] Sharma P și colab. Este auto-monitorizarea o opțiune eficientă pentru persoanele care primesc terapie pe termen lung antagonist cu vitamina K? O revizuire sistematică și o evaluare economică. BMJ Open 2015; 5: e007758
[7] Brouwer JLP și colab. Impactul clinic al diferitelor coagulometre asupra rezultatelor pacienților. Adv Ther 2014; 31: 639-656
[8] Material informativ de la producător (Roche Diagnostics, Alere GmbH, Axon Lab AG)