Malasimilarea carbohidraților de mono- și dizaharide obișnuite

Procedură de diagnostic gradată și diagnostice diferențiale

Malabsorbția mono și dizaharidelor care apar frecvent - niveluri de investigație și diagnostice diferențiale

Raithel, Martin; Weidenhiller, Michael; Hagel, Alexander Fritz-Karl; Hetterich, Urban; Neurath, Markus Friedrich; Konturek, Peter Christopher

Fundal: Datorită creșterii gradului de conștientizare a publicului, intoleranța alimentară (UMN) este raportată de multe grupuri de pacienți. Clasificarea, diagnosticul și terapia reprezintă o problemă complexă și variată în practică. Intoleranțele alimentare cauzate neimunologic prezintă o frecvență cumulată de 30-40%, în timp ce alergiile alimentare mediate imunologic (NMA) dezvoltă boli doar pentru 2-5% din populație.

Metodologie: A fost efectuată o cercetare selectivă a literaturii pe tema „malasimilării carbohidraților”, luând în considerare liniile directoare și documentele de poziție.

Rezultate: Intoleranța la carbohidrați poate apărea din cauza unor defecte metabolice sistemice rare (de exemplu, intoleranță la fructoză 1: 25.000) sau din cauza malasimilării gastro-intestinale a carbohidraților. Malasimilarea KH în comparație cu KH simplă este cea mai frecventă NMU neimunologică și apare la aproximativ 20-30% din populația europeană. Malasimilarea carbohidraților rezultă din malestimarea lactozei sau malabsorbția fructozei și/sau sorbitolului. Intoleranța la KH gastrointestinală este nespecifică în aproximativ jumătate din toate cazurile și trebuie diferențiată de sindromul intestinului iritabil, reacțiile de intoleranță, infecțiile cronice, creșterea excesivă a bacteriilor, efectele secundare ale medicamentelor și alte boli. Diagnosticul trebuie să includă un istoric nutrițional, test de respirație H2, sonografie și endoscopie, precum și examinări ale culturilor de scaun.

Concluzie: Scopurile terapeutice în malasimilarea KH sunt abstinența sau reducerea carbohidraților declanșatori la o doză tolerabilă și restabilirea unei compoziții nutritive regulate a dietei. În același timp, pacientul trebuie informat în detaliu și orice boală subiacentă existentă trebuie tratată.

Intoleranța alimentară (NMU) este o problemă în creștere în practica clinică de zi cu zi. Acestea sunt împărțite în diferite grupuri de cauze (1-3). În timp ce cauzele nespecifice ale NMU mediate de sistemul imunitar (de exemplu, enzimatic, farmacologic, toxic) predomină cu o frecvență cumulativă de aproximativ 30-40%, alergiile alimentare (NMA) sunt reacții imune specifice antigenului de tipurile I-IV cu o frecvență de 2–5% mult mai puțin frecvent (1, 3, 4). Datele actuale arată că, începând cu anul 2000, numărul studiilor asupra NMU și NMA a crescut de la 54 și 454 de publicații, respectiv, în intervale de 2,5 ani la 77 și respectiv 991 de publicații până în iunie 2013 și, în special, ale anumitor grupuri de pacienți care au simptome dependente de alimente, să fie luat foarte în serios. Aproximativ două treimi din toți pacienții cu intestin iritabil abordează reacțiile de intoleranță în practică (2-7, e1 - e5).

NMU cauzate neimunologic sunt adesea cauzate de carbohidrați (KH) și grăsimi, mai rar de amine biogene și nu cauzează NMA specifice (1-5, e1 - e3). Intoleranța la carbohidrați joacă un rol din ce în ce mai important, deoarece substituenții zahărului (fructoză, xilitol) sunt adesea utilizați industrial (alimente pentru diabetici). O dietă sănătoasă bogată în fructe și legume conține, de asemenea, adesea fructoză și sorbitol.

Scopul acestui articol este de a prezenta fiziopatologia, caracteristicile clinice, diagnosticul și terapia malasimilării KH. Pe baza unei căutări selective din literatura de specialitate din Medline în iunie 2013, au fost compilate rapoarte actuale originale și de ansamblu cu termenii de căutare „malassimilare KH, malhexie KH, malabsorbție KH, intoleranță la KH, intoleranță la lactoză, deficit de lactază, fructoză și malabsorbție la sorbitol” și au fost bazate pe experiențe de Autorii au comparat în NMU nonimunologic. În plus, au fost luate în considerare informații din ghiduri sau documente de poziție privind sindromul intestinului iritabil sau malabsorbția fructozei cu referire la malasimilarea carbohidraților (8, 9). Un număr mare de studii pe termen scurt diferite sunt disponibile cu privire la intoleranța la KH, dar cu criterii finale variabile sau uneori discrepante. În absența unor studii prospective randomizate pe termen lung, nivelul dovezilor pentru intervențiile terapeutice a atins până acum doar nivelul de evidență 2 sau gradul de recomandare B/C (8-10, e6 - e8).

Definiția intoleranță la carbohidrați

Intoleranța la carbohidrați (intoleranța la carbohidrați) poate rezulta din malasimilarea gastro-intestinală a carbohidraților, mai rar din cauza defectelor metabolice sistemice (de exemplu, intoleranța la fructoză) (Tabelul 1). În cazul intoleranței gastrointestinale, se face distincția între carbohidrații simpli și complecși (Figura 1). Cele mai frecvente reacții de intoleranță apar aici cu KH simplu. În populație, incidența intoleranței la lactoză (intoleranță la zahăr în lapte) este estimată la 7-20%, la fructoză la 15-25% și la sorbitol 8-12% (casetă) (5-7, 11, e1, e3 - e5, e8 - e11). Intoleranța la carbohidrați induce clinic malasimilarea, care apare la aproximativ jumătate din toți pacienții cu UMN nespecifică și este adesea interpretată greșit ca o alergie (3, 6, 7, 11, 12, e12).

Forme primare și secundare

Tulburările primare ale toleranței la KH sunt fie cauzate de defecte congenitale rare ale enzimelor și mecanismelor de transport implicate în digestia normală, fie sunt rezultatul unei întreruperi condiționate fiziologic a activității enzimei, cum ar fi lactaza (așa-numita hipolactazie fiziologică), cu condiția să nu existe alte boli subiacente asociate ( Tabelul 1, graficul 2) (5, 6, 8, 9, 11). Persoanele cu malasimilare KH primară prezintă de obicei o intoleranță specifică KH la KH corespunzătoare rezultată din tulburarea primară, de exemplu la lactoză sau zaharoză cu deficit de lactază sau zaharoză-izomaltoză.

Formele secundare de maldigestie sau malabsorbție KH se bazează pe tulburări patologice ale organelor sau pe pierderea marginii periei mucoasei intestinului subțire. Aceste forme afectează mai multe KH în același timp. Acestea sunt de origine polidiologică (de exemplu, limfangiectazie intestinală, mastocitoză), rezultatul bolilor inflamatorii (de exemplu, infecții, boală celiacă, boală cronică inflamatorie intestinală) sau măsuri toxice/medicamentoase (de exemplu, consumul de alcool, chimioterapie, radiații) (5, 6, 8-11, e9, e10).

Simptomele malasimilării carbohidraților sunt cauzate de carbohidrați nedivizați sau nerezorbți în lumenul intestinal. Acestea sunt active din punct de vedere osmotic, rețin lichidul în lumen, sunt metabolizate de bacterii și duc la scaune care conțin gaze și acid (9-12). Acest lucru duce la simptomele principale tipice cu flatulență postprandială, greață, meteorism, diaree și dureri abdominale nespecifice. Constipație, scădere în greutate sau simptome extraintestinale (de exemplu, cefalee cu malabsorbție a fructozei) pot apărea, de asemenea, rar (6, 9-11). Simptomele se instalează adesea după 30 de minute datorită trecerii gastro-intestinale rapide a KH. Poate persista până la 6-9 ore după masă. Pacienții nu prezintă de obicei simptome noaptea și când nu mănâncă. Serologic, în general, nu există semne crescute de activitate inflamatorie (rata de scădere a corpului din sânge [BKS], proteina C reactivă, electroforeza proteinelor) (5, 6, 10).

Anamneza poate fi utilizată pentru a obține informații despre dietă, selecția alimentelor, factorii însoțitori în manifestarea simptomelor și prezența simptomelor de avertizare (disfagie, febră, greutate sau pierderea sângelui). Istoria nutrițională ar trebui să întrebe despre grupul de nutrienți care cauzează (proteine, grăsimi, carbohidrați, amine biogene, fibre) pentru a clasifica mai bine grupul alimentar declanșator (cutie). Apoi, pentru o orientare dură în cadrul grupurilor individuale, toleranța sau simptomele după consumul anumitor alimente ar trebui interogate pentru a iniția un diagnostic țintit. În cazul malabsorbției fructozei și sorbitolului, pentru care sunt menționate în mod obișnuit diferite tipuri de fructe și legume, trebuie luate în considerare și alergenii vegetali și NMA asociate polenului în diagnosticul diferențial (1-4, 9, 12).

Astăzi, malasimilarea KH este determinată în primul rând cu testul de respirație cu expirație H2, în care 50 g lactoză sau 25 g fructoză sau 5-10 g sorbitol sau un alt zahăr care trebuie testat sunt administrate pacientului pentru a bea. Pe o perioadă de 150-180 de minute, expirația H2 se măsoară la intervale de 30 de minute (valoare normală 20 ppm) (8-10). Acest lucru se întâmplă numai atunci când KH din intestinul subțire întâlnește bacterii (excrescență bacteriană) sau flora bacteriană normală prezentă în colon. Un KH alimentat oral, care este complet absorbit în intestinul subțire, prin urmare nu generează exces de producție de H2 în aerul expirat dacă nu există o creștere excesivă bacteriană în intestinul subțire. Lactuloza, o dizaharidă care nu poate fi descompusă în intestinul subțire al oamenilor, ajunge în mod normal la colon și duce la producerea de H2> 20 ppm atunci când flora intestinală produce de fapt gazul H2. În Europa, acest lucru afectează aproximativ 85% din populație; 10-15% nu pot produce gaz H2 datorită florei lor intestinale bacteriene, astfel încât nu se poate măsura nici o expirație H2 („H2 non-producer”) (9-11). În aceste cazuri, producția de gaz H2 cu glucidele și lactuloza menționate mai sus este întotdeauna de 20 mg/dL). Testul de sânge este considerat a fi oarecum mai puțin sensibil și specific (14-17).

Terapeutic, pacienții trebuie renunțați sau, după 4-6 săptămâni, lactoza trebuie redusă la doza minimă tolerată în urma sfaturilor nutriționale (5, 6, 11, 13, e8, e9). Este important să educați pacienții astfel încât să poată identifica alimentele care conțin lactoză (de exemplu, înghețată, produse de patiserie, produse procesate și produse de mezeluri) (11, 13-16, e9, e14). Alte opțiuni de terapie sunt

înlocuirea lactazei sub formă de tablete în timp ce consumă produse care conțin lactoză (fără rambursare prin asigurare legală de sănătate, reducerea mediană a simptomelor până la 88% [71-90%])
administrarea de produse lactate speciale fără lactoză ((Figura 2) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).

La om, sistemul de transport activ SGLT-1 (co-transportor de sodiu-glucoză) este responsabil pentru absorbția activă a glucozei din intestinul subțire, în timp ce sistemele de transport ale glucozei GLUT-5 (membrană apicală de perie) și GLUT-2 (transportor basolateral) sunt responsabile pentru acest lucru sunt responsabili de absorbția pasivă a fructozei (9-12, e16). Transportorul GLUT-5 are o capacitate de admisie redusă, care este saturabilă. Dacă cantitatea de fructoză depășește aproximativ 30-50 g/oră, fructoza activă din punct de vedere osmotic rămâne în intestin. Capacitatea de absorbție poate fi crescută cu glucoză sau aminoacizi (Figura 3) (10, 19-22). Dacă simptomele de malabsorbție a fructozei apar deja la niveluri de 20 ppm și sunt prezente afecțiuni abdominale (sensibilitate și specificitate 80-90%) (19-23, e4). Dacă nu există simptome în ciuda creșterii gazului de respirație H2, există o tulburare asimptomatică de resorbție a fructozei, care poate deveni simptomatică doar cu doze mai mari de testare, cu o compoziție nutritivă diferită sau cu aport simultan de sorbitol (6, 19, 21). La persoanele fără flora intestinală care formează gaze H2 (testul negativ al lactulozei), numai simptomele clinice pot fi utilizate pentru diagnostic (6, 8, 9).

Terapia constă în reducerea fructozei (Figura 3). Acest lucru explică de ce zahărul din trestie sau sfeclă (zaharoză: raportul glucoză-fructoză 1: 1) sau bananele (raportul glucoză-fructoză 1,5: 1) sunt adesea mai bine tolerate cu malabsorbția fructozei decât alimentele cu un conținut mai mare de fructoză (de exemplu, mere: Raport glucoză-fructoză 1: 3) (12, 19, 20, 23-25).

Conversia fructozei în glucoză în intestin poate fi susținută prin adăugarea de xiloză izomerază ca supliment alimentar, deoarece s-a demonstrat recent că aceasta reduce simptomele (19). Deoarece absorbția mai eficientă a fructozei a fost descrisă și pentru aminoacizi sau mese bogate, pacienții cu malasimilare a carbohidraților ar trebui să fie informați cu privire la un raport normal de macronutrienți (vezi secțiunea privind intoleranța la lactoză) (9, 12, 20). Aceste măsuri terapeutice nutriționale conduc la remisii în 60-90% din cazuri (6, 9, 19, 22-26). După reducerea inițială a simptomelor prin concediu parental, trebuie stabilit pragul individual din care se poate determina malabsorbția fructozei. Ulterior, cantități mici de fructoză pot fi preluate din nou pe termen lung (22-25).

Sorbitolul, un alcool hexavalent din zahăr, este absorbit doar ușor intestinal prin difuzie pasivă. Sorbitolul (E 420) este utilizat ca substitut de zahăr, purtător și umectant (proprietăți higroscopice) și este conținut în multe tipuri de fructe (cutie) (9, 10, 24-27). Sorbitolul inhibă direct transportorul GLUT-5, este activ din punct de vedere osmotic și deplasează curba de absorbție a fructozei saturabile spre stânga (Figura 3), astfel încât apar aceleași simptome ca și în cazul malabsorbției fructozei. Prin urmare, în unele studii efectuate la persoane cu malabsorbție la fructoză, a fost demonstrată și o intoleranță asociată la sorbitol (10-24, 27-29, e4, e14, e16). Sorbitolul a fost, de asemenea, identificat izolat ca fiind cauza „diareei de gumă de mestecat” cu flatulență, scădere în greutate, meteorism și dureri abdominale (30, e15).

O comparație a diferiților înlocuitori ai zahărului în testul de respirație H2 a arătat după administrarea a 25 g fiecare de sorbitol, fructoză și xilitol că sorbitolul a avut cea mai mare rată de malabsorbție (84%), în timp ce fructoza în 36% și xilitol în 12% dintre persoane a condus la o Creșterea gazelor respiratorii (29). Din aceasta se poate concluziona că sorbitolul are un potențial foarte mare de a induce sau intensifica malabsorbția carbohidraților (27, 29, 30, e4, e15).

Diagnosticul se face clinic și/sau folosind un test de respirație H2 prin administrarea a 5-10 g sorbitol (8-10, 25). În ceea ce privește terapia nutrițională, aportul de sorbitol este redus; dacă este necesar, fracția de fructoză formată din sorbitol poate fi mai bine absorbită prin utilizarea glucozei prin activarea transportorului GLUT-5. Prin urmare, conținutul însoțitor de fructoză al unui aliment trebuie întotdeauna luat în considerare (27-30).

Cele mai importante diagnostice diferențiale și opțiuni de diagnostic sunt enumerate în Tabelul 2. Simptomele clinice ale malasimilării KH descrise mai sus se regăsesc și la pacienții cu simptome de stomac iritabil, intestin iritabil, UMN și creșterea bacteriană a intestinului subțire. Și aici există rareori vreo activitate inflamatorie sistemică sau histologică. Pacienții se plâng adesea de NMU sau au fost găsite sensibilizări alergice (9, 30-37, e9, e12). Este interesant faptul că o provocare a lactozei, fructozei sau sorbitolului induce simptome tipice la unii pacienți cu intestin iritabil, deși frecvența malasimilării carbohidraților la acești pacienți nu este crescută în comparație cu populația generală (10-13, 28, 30-37). Pacienții cu colon iritabil prezintă mai puternic simptomele unei intoleranțe coincidente la KH. Măsurile de evitare corespunzătoare nu sunt la fel de eficiente (40-50% remisie) ca la persoanele fără sindrom de colon iritabil (70-90% remisie), deoarece alte mecanisme fiziopatologice (de exemplu histamină, intoleranță la salicilat, „inflamație de grad scăzut”) joacă în mod evident un rol (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).