Management modern al stimulării ovariene pentru FIV și ICSI - Centrul de fertilitate ICSI Bremen

Stimularea ovariană este centrul tratamentelor moderne de reproducere asistată. Scopul este de a obține cât mai multe celule ovule mature pentru procedură

În timp ce prezența unei singure celule de ou este suficientă pentru a avea loc o sarcină spontană, atunci când se utilizează FIV este logic să se aducă cât mai multe celule de ou posibil la maturitate în același timp. Rata sarcinii crește de la 10% la peste 25% dacă trei embrioni pot fi transferați în loc de unul. Prin congelarea celulelor ovulului fertilizate în stadiul pronucleului, sunt disponibili embrioni potențiali suplimentari care pot fi transferați în cicluri ulterioare fără stimulare reînnoită.

Fiziologia maturării ouălor în ciclul normal

În ciclul normal al femeilor, celulele ovulelor, așa-numita „cohortă a foliculilor”, sunt recrutate în faza luteală târzie. Procesul este finalizat în a treia zi a ciclului. Până în a 7-a zi a ciclului, este selectat așa-numitul folicul dominant, care inhibă creșterea ulterioară a celorlalți foliculi și permite „maturizarea” celulei ouă. Creșterea ulterioară a foliculului dominant este asociată cu o creștere a concentrației de estradiol în ser. Odată ce foliculul s-a maturizat, concentrațiile maxime de estradiol utilizează un mecanism de feedback pozitiv pentru a declanșa o explozie de eliberare de LH din glanda pituitară. Acest „vârf LH” declanșează ovulația, care apare după 10-12 ore mai târziu.

Stimularea ovariană

Toate schemele de stimulare ovariană se bazează pe creșterea directă sau indirectă a nivelului de FSH pentru a matura o multitudine de foliculi în loc de unul din cohorta foliculilor recrutați (Fig. 1).

Schemele de stimulare de primă generație cu clomifen și/sau combinația de gonadrotopină menopauză umană (HMG) și HCG au dezavantajul că stimularea duce adesea și în mod imprevizibil la o creștere prematură a LH endogenă (10-20%). Stimularea trebuie apoi oprită deoarece foliculii sunt rupți spontan sau prea copți și sunt în proces de degenerare în momentul puncției. Acest lucru are un efect negativ asupra ovocitelor și, în consecință, asupra calității embrionilor și asupra ratei de sarcină.

Utilizarea simultană a analogilor GnRH poate preveni creșterea perturbatoare a LH endogenă. Ca eliberatori de agoniști hormonali, analogii GnRH au ca rezultat inițial o eliberare crescută a gonadrotopinei (efect "flare-up"). Doar după utilizare prelungită glanda pituitară devine refractară la GnRH și nivelurile de gonadrotopină scad la zero.

Eliberarea inițială a gonadrotopinei este, de asemenea, utilizată în așa-numitele protocoale de stimulare scurtă pentru stimularea foliculului.

Agonistul GnRH se administrează s.c. din prima zi a ciclului. injectat sau administrat prin spray nazal. Stimularea FSH (HMG) începe în a patra până la a cincea zi a ciclului. HMG, care este obținut din urina menopauzală și conține atât FSH, cât și LH nedorit, a fost recent înlocuit din ce în ce mai mult cu FSH foarte purificat sau recombinant.

Ovulația începe cu 10.000 UI. HCG se declanșează atunci când foliculul principal măsoară cu ultrasunete 20 mm și valoarea estradiolului este de 300 - 400 pg/ml per folicul. Puncția foliculară urmează 36 de ore mai târziu și, în cazul fertilizării, embrionul se transferă 48 de ore mai târziu. Cu protocolul ultra-scurt, administrarea agonistului GnRH este limitată la ciclul zilelor două, trei și patru. Stimularea începe în a 3-a zi a ciclului. Inducția ovulației, puncția și transferul embrionului se efectuează așa cum este descris.

Avantajele protocoalelor menționate sunt scurtitudinea aplicației lor. Acestea economisesc timp și bani pentru pacient și centrul de tratament. Protocoalele scurte nu trebuie utilizate la femeile cu sindromul ovarului polichistic (ovare polichistice) sau la femeile care tind să supraestimuleze, deoarece propriile lor gonadotropine nu sunt suficient suprimate.

În cazul unei evaluări critice, rata sarcinii pare să fie semnificativ mai mică atât în rezultatele studiilor prospective, cât și în evaluările retrospective (16 versus 25%) decât în așa-numitul „protocol lung”. „Protocolul lung” este schema de stimulare preferată astăzi de majoritatea centrelor.

Agonistul GnRH este administrat în faza luteală mijlocie (ciclul ziua 20) ca depozit sau ca injecție subcutanată zilnică simplă sau nazală. Stimularea FSH începe aproximativ 14 zile mai târziu și este crescută încet în funcție de efect (creșterea dimensiunii foliculilor și a nivelului de estradiol). Ovulația este declanșată din nou, ca și în cazul celorlalte protocoale, când sunt atinse valorile limită de 20 mm diametru ale foliculului principal și 300 - 400 pg/ml 17Beta-estradiol per folicul matur. Avantajul protocolului lung este o mai bună controlabilitate și sincronizare a creșterii foliculilor, combinate cu o calitate mai bună a ouălor și embrionilor.

În ciuda procedurii de stimulare oarecum mai complexe și a costurilor mai mari cu medicamentele, „protocolul lung” s-a impus ca procedura standard datorită ratei de succes mai mari.

Susținerea fazei luteale

Mai ales după „protocolul lung”, faza luteală trebuie susținută după transferul embrionului, deoarece secreția hipofizară LH rămâne blocată. Consecința este luteoliza prematură cu deficit ulterior de progesteron și conversia secretorie insuficientă a endometrului.Injecțiile de HCG în a doua și a cincea zi după puncția foliculului promovează sinteza progesteronului în corpul galben și conduc la rate mai mari ale sarcinii. În plus sau ca alternativă, 200 mg de progesteron se administrează sub formă de tabletă vaginală de trei ori pe zi timp de 14 zile.

Complicare - Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS)

rezumat

Un armentarium modern este acum disponibil pentru reproducere asistată, pentru a induce și a înmulți maturarea celulelor ou în cadrul inseminării artificiale. Dacă este utilizat cu cunoștință de cauză, pot fi generate rate ridicate de sarcină. În cazul presupuselor costuri ridicate pentru ciclul unic, costurile totale rămân într-un raport acceptabil atunci când se iau în considerare ratele de sarcină actuale.